Indice de masse corporelle (IMC)

L’indice de masse corporelle (IMC) exprime le déficit énergétique chronique chez l’adulte. Un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 (<18,5) indique une carence nutritionnelle aiguë de type conjoncturelle. Les personnes dont l’IMC est compris entre 18,5 et 20 sont à risque nutritionnel. Un indice compris entre 20 et 25 signifie un bon état nutritionnel. Entre 25 et 30 il y a risque de surcharge pondérale, au-delà de 30 il y a surcharge pondérale ou obésité [6].

L’évaluation de l’état nutritionnel des FAP est particulièrement utile car elle permet d’identifier les groupes à haut risque. James et Al en 1988, ont déterminé

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 21

des seuils d’IMC (Indice de Masse Corporelle) ou indice de Quételet pour estimer le déficit énergétique Chronique ou pour évaluer l’état nutritionnel de la femme. [6]

L’IMC est obtenu en pesant la femme et en mesurant sa taille selon la formule Suivante : IMC=Poids (kg)/ (taille) 2(m)

Selon la valeur de cet indice, une femme peut être classée comme malnutrie ou Normale ou obèse (voir tableau IMC).

Les valeurs limites de l’IMC sont :

Inférieur à 10 ... dénutrition grade V 10 à 12,9 ... dénutrition grade IV 13 à 15,9 ... dénutrition grade III 16 à 16,9 ... dénutrition grade II 17 à 18,4 ... dénutrition grade I 18,5 à 24,9 ... normales

25 à 29,9 ... surpoids

30 à 34,9 ...Obésité grade I 35 à 39,9 ...Obésité grade II Supérieur à 40...Obésité grade III 3.2.1. Causes de la malnutrition

3.2.1. Selon le cadre conceptuel de l’UNICEF

L’NICEF décrit trois grandes causes de la malnutrition :

• Immédiates : ce sont les problèmes d’apport alimentaires, les catastrophes naturelles, les problèmes de santé qui rendent difficile la disponibilité des aliments.

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 22

• Sous-jacentes : telles que la famine, le niveau d’éducation, l’hygiène, qui lorsqu’elles ne sont pas prises en compte, induiront les effets immédiats de la malnutrition.

• Profonde : c’est la volonté politique qui détermine les plans et politiques de santé.

Figure 1 : Cadre conceptuel de l’UNICEF adapté [10]

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 23

3.2.2 Conséquences de la malnutrition chez les femmes en âge de procréer Le rétablissement des réserves de vitamine A chez des femmes enceintes dont L’alimentation est carencée sur ce point entraîne un recul spectaculaire de la mortalité maternelle [11].

La carence en zinc, très fréquente dans les pays en développement, est associée à une prolongation du travail pendant l'accouchement, ce qui accroît le risque de décès. Une carence grave semble aussi entraver le développement fœtal.

Diverses études montrent que la supplémentation en zinc réduit les complications de la grossesse. On sait depuis longtemps que la carence en iode accroît le risque de fausse-couche et de mortinatalité. Il apparaît aussi qu'elle pourrait entraîner, dans les régions où elle est importante, une élévation de la mortalité maternelle par hypothyroïdie sévère [11].

Une récente étude a montré, aux Etats-Unis, que la supplémentation en calcium ne réduisait pas le risque d'hypertension gravidique potentiellement mortelle, mais nombre d'experts pensent qu'elle le pourrait dans des régions où les femmes souffrent d'une forte carence en calcium [11].

La carence en acide folique, dont on sait aujourd'hui qu'elle entraîne au premier mois de la grossesse des anomalies du tube neural, peut aussi présenter un risque de morbidité et de mortalité maternelle, en même temps qu'elle multiplie les probabilités d'insuffisance pondérale à la naissance [11].

Le cercle vicieux de la sous-nutrition ne fait que se répéter de génération en génération. La sous-nutrition débute généralement avant la naissance et perdure dans la petite enfance, s’étend jusqu’à l’adolescence et à l’âge adulte, en particulier chez les filles et les femmes. Elle a des répercussions sur plusieurs générations. Une femme souffrant de sous-nutrition chronique donnera très probablement naissance à un enfant risquant de souffrir lui-même d’insuffisance pondérale, et ayant un risque de mourir beaucoup plus important [12].

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 24

Les enfants qui survivent à la sous-nutrition risquent de rester emprisonnés dans un cycle de maladies récurrentes et de problèmes de croissance, qui portent irréversiblement atteinte à leur développement [12].

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 25

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 26

3.3. Généralités sur le Mali

Le Mali, Pays continental par excellence, couvre une superficie d’environ 1241248km² [5]. Il partage près de 7200 Km de frontières avec l’Algérie au Nord, le Niger à l’Est, le Burkina Faso au sud- Est, la Cote d’Ivoire et la Guinée au Sud, la Mauritanie et Sénégal à l’Ouest [8].

Le relief est peu élevé, c’est un pays de plaines et de bas plateaux. L’altitude moyenne est de 100 mètres [8].

Administrativement le Mali est divisé en 8 régions (Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao et Kidal) et un district Bamako [8].

Le réseau hydrographique est constitué de deux principaux fleuves, le Niger et le Sénégal qui arrosent surtout le sud du pays [13].

Le régime de l’ensemble de ce réseau fluvial est de type tropical avec des hautes eaux en période d’hivernage et de basses eaux en saison sèche. Du Sud au Nord, un quart du territoire (25 %) est situé dans la zone Soudano-guinéenne, 50 % dans la zone sahélienne et 25 % dans le désert saharien [3].

Le climat est sec avec une saison sèche et une saison des pluies ; cette dernière durant en moyenne 5 mois au Sud et moins d’un mois au Nord. Les précipitations sont entre 1300 mm à 1500 mm au sud tandis que la moyenne est de l’ordre de 200mm au Nord [3]. Ce climat se présente en cinq zones dont une particulière, celle du delta intérieur du Niger, qui sont :

- La zone sud Soudano-guinéenne: environ 6 % du territoire national, dans l'extrême sud. Les précipitations sont comprises entre 1 300 et 1500 mm d'eau par an [3] ;

- La zone nord Soudanienne, avec 1 300 à 700 mm/an d’eau. Cette zone couvre environ 18 % du territoire [3] ;

- La zone Sahélienne: les précipitations vont de 700 à 200 mm d'eau par an.

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 27

- La zone Saharienne: les précipitations deviennent irrégulières et au fur et à mesure qu'on s'éloigne des abords du fleuve Niger et qu'on avance dans le Sahara; elles deviennent aléatoires et inférieures à 200 mm/an [3].

- Le delta intérieur du Niger: c'est une véritable mer intérieure. Cette nappe d'inondation est au cœur même du Sahel. Le delta avec ses 300 Km de long sur 100 Km de large, joue un rôle régulateur dans le climat de la région [3].

Au Mali, la connaissance des données sociodémographiques, qui constituent la base de tout processus de planification est basé sur les différentes opérations d’enquêtes et de recensement de la population et de l’habitat [3].

La population passe de 14 .528. 662 habitants en 2009 à 16.317.996 habitants en 2012 [14]. L’espérance de vie à la naissance est de 45 ans pour les hommes et 48 ans pour les femmes, les dépenses totales consacrées à la santé par habitant est de « 60 $ international » en 2005 [3].

Selon les données de l’EDSM IV, les principaux sous-groupes sont : - Enfants de moins d’un an (0-11mois) = 4,7%

- Enfants de 1 an à 4 ans = 14,0%

- Enfants de moins de 5 ans (0-4 ans) = 18,6%

- Enfants de moins de 15 ans (0-14 ans) = 46,0%

- Enfants de moins de 19 ans (0-18ans) = 55,2%

- Femmes en âge de procréer (15-49 ans) = 22,6%

Le Mali figure parmi les pays à forte croissance démographique avec un taux annuel de 3,6 % [15]. Même si la densité de la population est faible (11.7 habitants par Km²), la capacité de support du milieu naturel est limité à cause des conditions agro-climatiques qui prévalent.

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 28

Graphique 1 : Pyramide des âges de la population, Mali, 2009

Le graphique montre une pyramide des âges à base très élargie, indiquant que la population du Mali est très jeune. Il ressort aussi de cette pyramide qu’aux bas âges, la proportion du sexe masculin est plus élevée que celle du sexe féminin ; mais cette tendance s’inverse lentement au fur et à mesure qu’on avance dans les âges. Comparativement au recensement de 1998 où elle était de 17%, cette tranche d’âge des moins de 5 ans a connu une légère augmentation. [15]

Concernant les femmes en âge de procréer (15-49 ans), la proportion est de 40%

de la population totale, alors qu`en 1998 elles représentaient 23%. La tranche d`âges des femmes de 45-49 ans était 3% de la population féminine [15].

3.3.1. Environnement sanitaire

La situation sanitaire de la population malienne est le reflet du niveau actuel de son développement socio-économique. La part des dépenses de santé dans le budget global de l’état est passée de 6% en 2002 il a connu une légère hausse en 2006 avec 8% pour revenir à 7% en 2011[14] ce qui est encore loin des objectif fixés à Abuja qui est de 15% du budget national . Le financement reste encore

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 29

tributaire de l’appui extérieur qui représente près de 51,66 % des dépenses nationales totales. Cette situation se traduit par des indicateurs de santé très faibles. Si le taux de mortalité infantile est passé de 123 en 1996 à 113 pour 1000 en 2001, le taux de mortalité maternelle quant à lui est passé de 577 en 1996 à 582 pour 100 000 naissances en 2001 [7] et en 2008 le taux de mortalité maternel était de (582/I00 000), restent très élevés [8].

Les dépenses ont évolué en dents de scie même si le ratio des dépenses courantes s’est amélioré en passant de 8,01% en 1995 à 10,01% en 2001.

Globalement, les ressources allouées à la santé, même si elles ont augmenté ces dernières années, elles n’ont pas suscité l’amélioration des indicateurs de santé.

En ce qui concerne l’accès à l’eau potable, l’OMD qui est relatif peut être atteint d’ici 2015 si les tendances actuelles se poursuivent. Le taux d’accès à l’eau potable au niveau national s’est amélioré en passant de 70,1% en 2007, à 71,7%

en 2008 [16]

3.3.2. Environnement économique

Le Mali met en œuvre depuis 2007, son deuxième Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté dénommé Cadre Stratégique pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (CSCRP) 2007-2011. Ce cadre est la référence de toutes les politiques de développement au Mali.

L’objectif général du CSCRP est de promouvoir une croissance distributive et la réduction de la pauvreté, par la relance des secteurs productifs et la consolidation des réformes du secteur public.

Plus spécifiquement le CSCRP se fixe comme objectifs :

• accélérer la croissance : +7% par an sur la période 2007-2011 ;

• améliorer le bien-être des populations maliennes par la réduction, entre autres, de la pauvreté monétaire de 5 points de pourcentage à l’horizon 2011.

Le Mali a enregistré au cours des trois dernières années une croissance relativement importante, mais fluctuante et largement en deçà de l’objectif de

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 30

7% contenu dans le CSCRP. Le taux de croissance de l’économie est ainsi passé de 4,3% en 2007 à 5% en 2008, pour revenir à 4,5% en 2009, ce qui donne une croissance annuelle moyenne d’environ 4,6% [16].

3.3.3 Environnement politique

3.3.3.1. Le Cadre Stratégique pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (CSCRP) 2012-2017.

Le document final du Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté 3ème génération, dénommé Cadre Stratégique pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (CSCRP 2012-2017) adopté par le Conseil des Ministres en sa Session du 28 décembre 2011[17].

Cette nouvelle génération du CSCRP a été préparée sur la base des principaux défis tirés de l’évaluation des deux premières générations, à savoir :

- la diversification de l’économie pour une croissance accélérée, réductrice de pauvreté et d’inégalités (régionales et de genre) ;

- la maîtrise de la croissance démographique ; - la création d’emplois pour les jeunes ;

- l’environnement et le changement climatique ; - la consolidation de la paix et de la sécurité ;

- l’amélioration de la bonne gouvernance (politique, économique, environnementale et judiciaire) ;

- l’atteinte des OMD d’ici 2015 ;

- le défi du renforcement des capacités.

Le processus de préparation du CSCRP 2012-2017 a commencé en décembre 2010. Il est le fruit d’un long travail largement participatif et impliquant l’ensemble des acteurs : Administration centrale et décentralisée, organisations de la société civile et du secteur privé, monde universitaire, médias, syndicats, partenaires techniques et financiers [17].

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 31

La Vision du CSCRP 2012-2017 est celle édictée dans l’Etude Nationale Prospective (ENP) Mali 2025 : « conjuguer sagesse, authenticité et dynamisme pour faire du Mali, une Nation prospère, performante et moderne dont le peuple aura su se saisir résolument de son propre devenir pour demeurer un Peuple uni dans sa riche diversité, tourné vers un But commun et ayant une Foi indéfectible en son avenir ».

Une telle vision est volontariste. Elle invite à une attitude proactive, qui consiste à ne pas subir les événements, mais plutôt à agir pour les maîtriser et les gérer.

Le But du CSCRP 2012-2017 est de «Faire du Mali un pays émergent et une puissance Agricole, doté d’une bonne qualité de vie pour les populations, hommes et femmes». Ceci nécessite une croissance forte, durable et redistributive, un cadre macroéconomique assaini, une transformation et une diversification du tissu économique [17].

Ce document, désormais cadre unique de référence des Politiques et Stratégies de Développement du Mali, en constitue le cadre fédérateur et de cohérence. Il présente les améliorations suivantes par rapport au CSCRP 2007-2011 :

- la prise en compte systématique de toutes les politiques et stratégies sectorielles et thématiques ;

- la disponibilité d’un Plan d’Actions Prioritaires (PAP) budgétisé ;

- une priorisation absolue à la problématique de l’emploi, particulièrement l’emploi des jeunes avec un accent sur leur employabilité (qualité de la formation, de l’enseignement technique et professionnel, de l’enseignement supérieur) ;

- une plus grande prise en compte des thématiques transversales : genre, environnement, population, inégalités ;

- la prise en compte explicite de la paix et de la sécurité comme axe préalable ; - un large processus participatif (forte implication de tous les acteurs) ;

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 32

- des objectifs ambitieux et réalistes, notamment un taux de croissance économique de 7% à l’horizon 2017 ;

- la mise en place de pôles régionaux de développement ; - un accent sur les bases à long terme du développement ;

- un accent particulier sur le volet communication. Le processus préparatoire de ce document a généré une série de documents intermédiaires, disponibles au niveau de la Cellule Technique de Coordination du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté. Il s’agit, notamment des rapports d’études thématiques suivantes :

- croissance, emploi et politiques pour l’emploi ; - inégalités de genre et pauvreté ;

- inégalités, disparités géographiques et pauvreté ;

- évaluations environnementales stratégiques des secteurs Agriculture et Santé ; - revue des indicateurs du CSCRP 2012-2017 [17].

Pour le financement des actions de mise en œuvre du CSCRP 2012-2017, le Gouvernement entend d’une part mettre l’accent sur une plus grande mobilisation du financement intérieur, notamment la fiscalité intérieure en droite ligne avec les stratégies communautaires (UEMOA) de transition fiscale et d’autre part poursuivre et renforcer une politique d’endettement prudente et rationnelle. Dans ce contexte, il poursuivra la mise en œuvre de la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide en accélérant les reformes permettant aux PTF d’adopter l’Appui budgétaire, comme principal modalité dans leur intervention.

La préparation du CSCRP 2012-2017 a été un succès. Il s’agit à présent d’assurer sa bonne mise en œuvre en mettant, notamment un accent sur la communication et le renforcement du processus participatif et inclusif de l’ensemble des acteurs. A cet effet, le Gouvernement entend privilégier une approche opérationnelle basée sur :

- le ciblage des pauvres et l’intégration des programmes ;

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 33

- le suivi-évaluation dynamique à travers les indicateurs ; - les revues sectorielles et les revues annuelles du CSCRP ; - le respect des principes de la Déclaration de Paris ;

- l’intégration des dimensions transversales (genre, environnement, croissance démographique, emploi) dans les secteurs ;

- une plus grande implication du Parlement ;

- le partenariat avec le secteur privé et la société civile [17].

. 3.3.3.4. La Stratégie Nationale de Sécurité Alimentaire (SNSA)

L‘élaboration d’une stratégie nationale de sécurité alimentaire à l’horizon 2015 et d’un programme de sécurité alimentaire durable dans une perspective de lutte contre la pauvreté au Mali, découle des décisions prises par la Conférence au sommet des chefs d’Etat et de gouvernement des pays du CILSS tenue en novembre 2000 à Bamako suite au 2ème forum des sociétés sahéliennes. La déclaration finale de Bamako a adopté le Cadre Stratégique de Sécurité Alimentaire dans une perspective de lutte contre la pauvreté au Sahel. L’intérêt accordé à la sécurité alimentaire comme priorité découle de l’importance des enjeux alimentaires dans le pays.

L’objectif général du Cadre Stratégique de Sécurité Alimentaire est d’assurer l’accès de tous les Sahéliens, à tout moment, aux aliments nécessaires pour mener une vie saine et active à l’horizon 2015 à travers notamment :

- la création des conditions d’une sécurité alimentaire structurelle, fondée

Prioritairement sur la mobilisation systématique et durable des ressources alimentaires de la sous-région,

-le renforcement des capacités de prévention, de gestion des crises conjoncturelles dont les origines, d’abords climatiques a tendance à se diversifier, avec des impacts localisés sur des zones et/ou sur des catégories de populations données.

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 34

Au Mali, les politiques de sécurité alimentaires sont restées longtemps fondées principalement sur l’objectif de développement de la production céréalière.

La sécurité alimentaire était considérée comme un problème au niveau de l’offre nationale, concernant surtout les céréales. Ces politiques trouvaient leur justification par l’importance de la population rurale, orientée vers les stratégies d’autoconsommation familiale et communautaire et par l’importance des céréales dans le régime alimentaire.

L’autosuffisance alimentaire, qui constituait l’option politique de base du pays en son temps, se définit comme la capacité du pays à fournir à la population en général, à chaque individu et à chaque famille en particulier, d’une part, une alimentation suffisante, par la production locale, en exploitant le mieux possible son potentiel agricole et en mobilisant les ressources humaines, et d’autre part, un niveau nutritionnel suffisant, garantissant à la population une ration équilibrée.

L’échec des stratégies d’autosuffisance alimentaire nationale a cédé la place à une vision plus libérale de la gestion de la sécurité alimentaire, en confiant une responsabilité plus importante au marché et aux opérateurs économiques privés.

L’intervention de l’Etat s’est réduite essentiellement à la gestion d’un stock national de sécurité, à la gestion de l’aide alimentaire et à la promotion des dispositifs d’information sur la production et les marchés, étendus aux systèmes d’alertes précoces.

La stratégie de sécurité alimentaire vise à satisfaire les besoins essentiels de la population. Elle se base sur l’augmentation et la diversification de la production agricole, l’amélioration des revenus des populations par une meilleure organisation du marché des aliments de base (céréales, sucre, huile, fruits et légumes, produits animaux) et le développement de la transformation des produits locaux. Elle est en conséquence largement tributaire de l’interaction entre le secteur du développement rural et les autres secteurs notamment la

Thèse de Médecine 2014 M. Joseph DOUGNON 35

santé, l’éducation, l’industrie, le commerce et le transport, prenant ainsi en compte les 4 dimensions de la sécurité alimentaire à savoir :

- la disponibilité d’aliments de bonne qualité sanitaire et nutritionnelle - la stabilité des approvisionnements dans l’espace et le temps

- l’accessibilité des aliments pour les populations y compris les plus vulnérables

- l’utilisation optimale des aliments par les individus.

3.3.3.5. La législation sur l’importation et la commercialisation du sel iodé Les carences en micro nutriments (iode, fer et vitamine A) constituent un véritable problème de santé publique, en particulier les carences en iode dans les régions du Sud. Au Mali, toute la partie du territoire située en dessous du 14^ème parallèle de l’attitude Nord, c’est-à-dire de la 1ère à la 5ème région, y compris le district de Bamako est concernée par les carences en iode. La population à risque est estimée à 80% [9]. Le taux de prévalence du goitre est estimé à 30 % de la population, et certaines zones de forte endémicité présentent des taux allant de 60 à 90 % [16].

A l’instar des autres pays touchés par les carences en iode, le Mali a adopté une stratégie universelle d’utilisation du sel iodé pour l’élimination durable des troubles dus à la carence en iode. L‘utilisation du sel iodé s’est révélé être la stratégie la moins coûteuse, la plus accessible et la plus adaptée pour lutter

A l’instar des autres pays touchés par les carences en iode, le Mali a adopté une stratégie universelle d’utilisation du sel iodé pour l’élimination durable des troubles dus à la carence en iode. L‘utilisation du sel iodé s’est révélé être la stratégie la moins coûteuse, la plus accessible et la plus adaptée pour lutter