Indications et volumes cibles

Plusieurs études ont montré que l’irradiation du sein après chirurgie diminue significativement le risque de survenue de récidive et augmente la survie tout en gardant les mêmes indications et les mêmes bénéfices chez les femmes jeunes que celles plus âgées.

La méta-analyse de l’Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) a montré des taux de rechute locale trois fois plus élevés après une chirurgie seule qu’après l’association radiochirurgicale en cas de traitement conservateur avec un impact sur la réduction des taux de mortalité globale et spécifique de 5,1 % [163].

L’efficacité de la radiothérapie après mastectomie est connue depuis plus d’une quarantaine d’années. La réduction globale du nombre de récidives locorégionales est de l’ordre de 60 à 70 % dans de nombreuses études [164, 165] (Figure 48).

Figure 48 : Radiothérapie externe du sein gauche par accélérateur linéaire chez une patiente de 39 ans

Classiquement, les indications de radiothérapie adjuvante sont définies à partir des données cliniques et de l’extension pathologique de la maladie sur la pièce opératoire :

 _{En cas de traitement conservateur : la RTH sur le sein est indiquée dans tous les cas de} conservation

 _{En cas de traitement radical : la RTH est indiquée en présence d’au moins 1 des facteurs} suivants :

• _{Tumeur > 5 cm}

• _{Limites d'exérèse envahies ou tangentes} • _{Atteinte cutanée ou musculaire}

• _{Multifocalité} • _{SBR III}

• _{Age ≤ 40 ans}  _{Aires ganglionnaires :}

• _{Creux axillaire : il n’y a pas d’indication d’irradiation de la région axillaire après} ganglion sentinelle ou après curage complet, même en cas d’envahissement axillaire. La RTH sera discutée en cas de curage incomplet ou d’envahissement axillaire massif [166]

• _{Creux sus-claviculaire : son irradiation est indiquée en cas d’envahissement} ganglionnaire N≥4 ou envahissement de tous les ganglions prélevés [167]

• _{Chaine mammaire interne : son irradiation sera discutée en cas de localisation} interne ou centrale, ou en cas d’envahissement ganglionnaire massif. Elle tient compte également de la taille tumorale, les emboles tumoraux et l’âge de la patiente. En effet, la radiothérapie de la CMI n’a pas démontré de bénéfice sur la survie sans rechute ou la survie globale, en plus du risque de cardio-toxicité de l’irradiation [168]

 _{Surimpression du lit tumoral (Boost) : indiquée dans les cas à haut risque de récidive} locale à raison de 10 à 16 Gy, son intérêt a été démontré notamment par Bartelink et al qui ont objectivé que l’addition de 16Gy de radiation localisée sur le lit tumoral après traitement conservateur réduit significativement le risque de survenue de récidive locale à 5ans de 19.5% à 10.2% [169].

 En cas de chimiothérapie néo-adjuvante suivie de chirurgie conservatrice ou radicale [170] : l’irradiation du sein ou de la paroi a les mêmes indications qu’en situation adjuvante, alors que pour les aires ganglionnaires, elle repose sur la notion d’un risque de récidive ganglionnaire important défini par la présence d’au moins un des éléments suivants :

• _{La présence de ganglions pathologiques dans le staging clinico-radiologique initial} • _{Un ganglion axillaire métastasé en préopératoire prouvé par cytologie}

• _{Un envahissement ganglionnaire résiduel après CNA}

• _{Des signes de régression dans un ou plusieurs ganglions, prouvant l’existence d’une} atteinte ganglionnaire initiale.

Figure 49 : Patiente en position de traitement sur plan incliné

2.1.2. Délais

Les délais entre la chirurgie et la radiothérapie sont importants à préciser et à respecter :  _{Si pas d’indication de chimiothérapie : un délai maximum de 8 semaines est recommandé}

 _{Si indication de chimiothérapie : la radiothérapie doit être débutée après la fin de la} chimiothérapie. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la radiothérapie ne doit pas si possible excéder 28 semaines.

2.1.3. Schémas

Le schéma classique de référence consiste à administrer 50 Gy sur le sein ou la paroi à raison de 2Gy / fraction en 25 fractions étalées sur 5 semaines. Pour les aires ganglionnaires, une dose de 46 Gy est délivrée en 23 fractions à raison de 2 Gy / fraction étalées sur 5 semaines.

Des schémas hypofractionnés peuvent être également proposés. Plusieurs études et essais randomisés en ont testé les différentes modalités. Les conclusions étaient similaires, avec une équivalence de taux de contrôle local et de toxicité par rapport au schéma classique. Trois modalités peuvent être donc utilisées, 42,5 Gy en 16 fractions et trois semaines, 40 Gy en 15 fractions et trois semaines et 41,6 Gy en 13 fractions et cinq semaines [171, 172, 173, 174].

Toutefois, l’hypofractionnement n’est pas recommandé en cas de chimiothérapie adjuvante ou après mastectomie ou irradiation ganglionnaire associée [170].

L’irradiation partielle et accélérée constitue également une option à mieux étudier. Après chirurgie conservatrice, Il a été démontré que les récidives locales étaient principalement retrouvées au niveau de la zone de tumorectomie initiale, surtout dans les cinq premières années de suivi. L’irradiation partielle mammaire a pour objectif de limiter le volume d’irradiation au lit tumoral seul [175, 176].

Plusieurs techniques de radiothérapie partielle existent : curiethérapie interstitielle à haut et bas débit de doses, curiethérapie à haut débit par système de ballonnet, irradiation peropératoire (photons ou électrons) en séance unique et radiothérapie externe en trois dimensions (protons, électrons et photons). Chacune de ces techniques traite des volumes variables avec des doses différentes, les rendant donc difficilement comparables.

Ainsi, Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur l’équivalence d’efficacité des techniques d’irradiation partielle avec l’irradiation conventionnelle [170].

Dans notre série, 41,6% des patientes ont bénéficié de RTH selon le schéma classique de 50 Gy, alors que 58,4% ont reçu une RTH hypofractionnée. Un boost tumoral a été administré à 65,2% des femmes ayant subi une chirurgie conservatrice à des doses entre 10 et 16 Gy.

Figure 50 : Dosimétrie de la paroi gauche chez une patiente de 38 ans traitée pour cancer du sein par patey

2.2. Curiethérapie

Dans le cadre du cancer du sein, les indications de la curiethérapie sont le boost (femmes jeunes, taille tumorale, emboles vasculaires ou lymphatiques, tumeurs profondes des quadrants externes, marges chirurgicales positives ou limites. . .), l’irradiation partielle et accélérée du sein pour les patientes atteintes d’une tumeur à faible risque de rechute et les seconds traitements conservateurs (Figure 51).

Alors que la curiethérapie de complément d'une irradiation externe utilise le plus souvent une technique d'implantation interstitielle, le débit de dose peut être bas, haut ou pulsé.

La curiethérapie reste la meilleure technique d’irradiation pour délivrer une forte dose dans un petit volume surtout lorsque le contrôle local de tumeur est corrélé avec l’escalade de la dose. Dans le cadre du cancer du sein, sous réserve que la curiethérapie soit réalisée conformément aux règles d’implantation communément admises, les résultats en termes de taux de contrôle local demeurent excellents (forte dose) avec des taux de complications comparables, voire meilleurs, que ceux obtenus après radiothérapie externe (petit volume) [177, 178].

Dans notre série, aucune patiente n’a bénéficié de curiethérapie.

Figure 51 : Irradiation partielle du sein par curiethérapie

2.3. Complications

La radiothérapie peut induire, plusieurs complications : radiodermite, lymphœdème, fibrose, plexite brachiale, cytostéatonécrose, ischémie cardiaque mais aussi des cancers après une période de latence de plusieurs années [179, 180].

Il s’agit le plus souvent de sarcomes radio-induits qui surviennent d’autant plus fréquemment que le taux de survie à long terme des patientes traitées pour cancer du sein est élevé, en l’occurrence les patientes jeunes. Le traitement de ces sarcomes est essentiellement chirurgical et leur pronostic est défavorable avec un taux de survie globale qui varie de 10 à 30% [181].

27,5% de nos patientes ont présenté des complications à type de radiodermite, sans notion de complications tardives durant la période de suivi.

3. Chimiothérapie

Les objectifs de la chimiothérapie sont schématiquement de deux ordres :  Eradiquer les micro-métastases et ainsi prévenir le risque de rechute.

 _{Réduire les tumeurs de grande taille grâce à la chimiothérapie néo-adjuvante et ainsi} augmenter les possibilités d'un traitement conservateur.

Les produits les plus couramment utilisés sont les suivants:  _{Les inhibiteurs de type isomérase II que sont les anthracyclines.}  _{Les alkylants et en particulier le cyclophosphamide.}

 _{Les anti-métabolites, et en particulier le 5 FU.}  Les antifusoriaux et en particulier les taxanes.