Ces indications sont conditionnées par les apports et limites de EMG.
Les limites sont notables et la sensibilité moyenne.
Un examen normal n’élimine pas l’hypothèse d’une radiculopathie.
Ce pourcentage non négligeable de faux négatifs est en relation avec le caractère souvent modéré, démyélinisant et partiel de l’atteinte, en relation avec le fait que l’innervation du muscle est pluriradiculaire et souvent variable entre les individus, en relation aussi avec les
phénomènes de réinnervation collatérale.
Cet examen n’apporte par ailleurs aucune information étiologique. Cette limite est importante dans le suivi postopératoire des patients.
Il n’y a non plus pas d’informations sur le niveau intervertébral. Une radiculopathie L5 peut être due à une atteinte compressive médiane de niveau L3L4 par une compression postéro-latérale de niveau L4L5, ou encore par une compression très latérale au niveau L5S1 (46).
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
Sa valeur prédictive enfin reste très limitée au même titre que les explorations neuroradiologiques.
Ce manque de sensibilité est en revanche compensé par l’excellente spécificité de ces tests capables d’apporter une signification
pathologique à l’image.
Toutes ces informations objectives et limites de l’EMG nous ont
conduit à ne considérer comme indication justifiée de cet examen dans une radiculopathie que :
*les atteintes radiculaires cliniques sans anomalies
radiologiques objectivables.
*les radiculopathies suspectées mais avec un tableau
clinique atypique, à la recherche d’une autre étiologie.
*les radiculopathies avec discordance radioclinique
topographique, pour lesquelles la confirmation de l’atteinte
radiculaire par l’EMG est un élément déterminant de la prise
en charge chirurgicale.
Le bilan EMG préopératoire indispensable pour juger d’une éventuelle amélioration, aggravation ou régression des anomalies dans le cadre d’un suivi postopératoire, pour évaluer toute reprise de la
symptomatologie douloureuse reste par contre pour une part controversé.
Son rôle est en effet limité par :
*l’absence d’informations étiologiques.
*la régression lente des activités spontanées anormales de repos, dans les suites de la levée de la compression radiculaire.
L’étude des PESS par stimulation tronculaire peut en revanche se justifier dans ce suivi postopératoire, à la recherche d’une
désafférentation sensitive responsable d’une pérennisation de la symptomatologie douloureuse, mais aussi à la recherche d’une souffrance cordonale postérieure (46).
Finalement, citons qu’un schéma myotomale des muscles participant à la radiculopathie peut être plus précieux pour les électromyographistes qu’un schéma anatomique traditionnel.
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Cette donnée peut aider le clinicien et le chirurgien dans le diagnostic et le traitement des radiculopathies lombosacrées : c’est la conclusion d’une étude américaine très récente (2002), qui a consisté en une comparaison entre les résultats électromyographiques et les résultats de la chirurgie chez 45 patients souffrant de monoradiculopathies lombo-sacrées (18), citons qu’une étude antérieure à propos de 27cas fût réalisée (72) dans le même sens.
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EVALUATION DE L’INTERET DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE L’EMG PREOPERATOIRE DANS LA CHIRURGIE DISCALE POUR RADICULALGIE LOMBO-SACREE :
Le souhait des médecins et des chirurgiens serait de pouvoir repérer au mieux les bonnes indications chirurgicales face à un patient souffrant de sciatique discale (20,7).
Les données de la clinique comme de l’imagerie ne sont pas
suffisantes pour permettre une sélection optimale des patients à opérer (7,48)
De ce fait, on aurait pu s’attendre à ce que la valeur prédictive des explorations électrophysiologiques préopératoires sur les résultats à court et à long terme de la chirurgie discale fasse l’objet de nombreux travaux.
En fait, seules quelques études (91,32) ont été consacrées à la valeur pronostique de l’EMG sur les résultats de la chirurgie discale (tableau II).
TABLEAU (II) : Résultats comparés de l’étude de Tullberg et de l’étude de Rodet (59).
Attention ! Les résultats de l’étude de Tullberg sont ici rapportés en vrais positifs d’après les données exposées dans l’article référencé en (91).
Résultat B ou TB Résultat moyen ou échec Total B ou TB résultat Patients EMG préop positif Tullberg (5) 4/5 1/5 19/25(76%) série de Rodet (20) 15/20 5/20 Patients EMG préop négatif Tullberg (15) 8/15 7/15 15/25(60%) Série de Rodet (10) 7/10 3/10
L’analyse des résultats faite par cet auteur a été réalisée en considérant comme positifs les vrais et les faux positifs.
D’autre part, les examens électrophysiologiques réalisés y étaient plus nombreux, incluant notamment les PES.
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L’étude la plus intéressante et qu’on va détailler le plus au cours de ce travail, a été réalisée par Mr.D.Rodet au CHU de Nantes en 1998 :
A partir d’une liste de 384 patients ayant récemment eu un EMG pour sciatique discale réalisé par un même opérateur chevronné, il a
respectivement étudié le devenir clinique à long terme de ceux qui ont été opérés dans les 6 semaines suivant cet examen.
1)- PATIENTS :
Sur les 384 patients ayant eu un EMG pour une radiculalgie lombaire d’origine discale dans un même hôpital depuis 1990 jusqu’à 1997, sélection des 37 patients ayant été opérés durant les 6 semaines suivantes du fait de la persistance des symptômes de sciatique, puis contact téléphonique des 30/37 patients joignables.
Après un recul moyen de 42,1 +/- 22 mois par rapport à l’intervention, ces 30 patients ont répondu par téléphone à un questionnaire
standardisé sur les radiculalgies, lombalgies et paresthésies résiduelles dans le territoire des anomalies qui avaient motivé le geste chirurgical.
Il a aussi été relevé l’existence de sensations déficitaires motrices ou sensitives et leurs territoires, la présence ou non d’une limitation de la marche, la reprise ou non de leurs activités professionnelles,
et l’appréciation globale du résultat de la chirurgie (douleurs et gène fonctionnelle). Ce dernier paramètre a aussi été évalué par l’indice « EIFEL » modifié (ANNEXE du chapitre 4) pour les radiculalgies (traduction française de l’indice Rolland et Morris II) (20,26).
2)- EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES :
Tous les patients ont eu les mêmes explorations
électrophysiologiques, par le même électromyographiste (Pr.P.Guiheneuc).
Les méthodes utilisées (26,37) ont compris (dans le même territoire et de manière bilatérale dans tous les cas) :
a)- L’exploration des réflexes H ou F du quadriceps (droit fémoral) et du triceps sural (soléaire). Les amplitudes des réponses étaient mesurées (H/M), ainsi que les vitesses de conduction sur le circuit réflexe (exprimées par un index H ou F) (26,37).
b)- Un enregistrement à l’aiguille électrode concentrique des muscles quadriceps, extenseurs des orteils et triceps sural.
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Etaient notées : Les activités au repos (fibrillations ou potentiels lents de dénervation) ; La forme des potentiels d’unités motrices
(amplitude, durée, caractère polyphasique) ; La richesse du recrutement maximal (de 0 à 4) ; L’existence d’accélérations ou d’irrégularités dans le recrutement maximal.
Les muscles paravertébraux n’ont pas été explorés. Il n’y a pas été tenu compte des résultats des vitesses de conduction nerveuse motrice périphérique, qui étaient normales ou très peu altérées.
Les critères de positivité retenus ont été
:I)- Pour l’EMG (et selon une distribution myotomale) : L’existence de fibrillations, fasciculations, voire de potentiels d’unités motrices (PUM) polyphasiques d’amplitude et de durée augmentées
(réinnervation).
La présence d’anomalies du recrutement en termes de richesse du tracé et de fréquence des décharges de potentiels d’unités (37,27).
II)- Pour la latence H : La diminution de l’index H de plus de trois déviations standards (soit en valeur absolue un index H<80).
III)- Pour l’amplitude de l’onde H : La diminution du rapport Hmax/Mmax de plus de 50% par rapport à la normale (24,38), les anomalies devant être comparées au côté controlatéral.
Les patients avec antécédents radiculaires n’ont pas été exclus, mais seules les anomalies électrophysiologiques en rapport avec des lésions récentes ont chez eux été prises en considération.
3)- RESULTATS DE LA CHIRURGIE A LONG TERME :
12 des 30 patients signalaient la persistance de radiculalgies fréquentes ou invalidantes malgré l’intervention.
5 patients signalaient une limitation de la marche.
La reprise de l’activité professionnelle exercée avant l’intervention a pu se faire en moins d’un an dans 22 cas.
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14 patients se plaignaient d’un déficit sensitif (dont 6 des 10 patients chez lesquels ceci avait été noté en préopératoire) et 16 de
paresthésies persistantes dans le territoire radiculaire opéré, celles-ci n’étant toutefois jamais signalées comme invalidantes.
8 patients signalaient une sensation de perte de force dans le membre inférieur qui avait été le siège de radiculalgie, mais 2 seulement avaient une difficulté à marcher sur les talons ou sur les pointes, dont 1 des 5 patients chez qui un déficit moteur net (inférieur ou égal à 3) avait été noté en préopératoire.
L’appréciation globale du résultat à long terme de la chirurgie est assez favorable quant à la douleur (bon ou très bon résultat pour 22 des 30 patients (66%)).
Les 10 mauvais résultats fonctionnels sont le fait de douleurs persistantes dans 8 cas sur 10, et dans seulement 2 cas sur 10 d’un déficit moteur postopératoire.
Le score « EIFEL » est à distance de la chirurgie en moyenne de 5,45; traduisant une gène fonctionnelle modérée (ce score allant en effet de 0(pas de gène) à 24 (impotence presque totale). (26).
4)- VALEUR DES EXPLORATIONS
ELECTROPHYSIOLOGIQUES SUR LE RESULTAT
POSTOPERATOIRE :
L’examen électrophysiologique s’est révélé positif (anomalies à au moins un des temps de l’exploration) dans 22 cas sur 30 (71%) :
Signes au repos ou à l’insertion dans 11/30 cas, anomalies des PUM et /ou du recrutement dans 19/30 cas.
Le classement des patients selon la présence ou l’absence d’anomalies électrophysiologiques n’a pas permis de noter des différences
significatives entre ces deux groupes en ce qui concerne l’âge, la durée d’évolution de la sciatique avant l’intervention ou le recul entre le recueil des données et l’acte chirurgical.
Les patients avec anomalies électrophysiologiques ne signalaient pas plus souvent des paresthésies résiduelles (11/20 versus 5/10) ou de radiculalgies fréquentes ou intenses ou invalidantes (7/20 versus 5/10).
De même, le résultat de la chirurgie sur la douleur était comparable dans les deux groupes :
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TABLEAU (III) : Classification de Mac Nab (appréciation du résultat de la chirurgie discale) (59).
Résultat excellent :
*absence de toute douleur lombaire ou radiculaire. *absence de séquelle neurologique.
*reprise du même travail, et des activités antérieures. Résultat bon : *douleur occasionnelle.
*pas de limitation des activités. *reprise du travail
Résultat moyen : *douleur occasionnelle, plus fréquente. *limitation des activités.
*pas de reprise du travail, ou nécessité de changer de profession.
Echec : *douleur identique ou plus intense qu’avant l’intervention.
*activité réduite.
*nécessité de nouveaux traitement, voire nouvelle intervention.
Les résultats de la chirurgie, tels qu’appréciés selon la méthode de Mac Nab (tableau III) (18 cas ayant un bon ou très bon résultat avec cette classification), étaient de même superposables dans les deux groupes.
La marche n’était limitée que chez 3/20 patients avec anomalies électrophysiologiques préopératoires versus 1/10 des autres patients.
L’appréciation sur le résultat fonctionnel était bonne ou très bonne dans 15/20 et 5/10 cas respectivement.
Le score « EIFEL » était en moyenne de 5,4 (+/- 4,5) et 5,6 (+/- 4,6) respectivement. De même, aucune différence ne se dégageait quant à la reprise des activités professionnelles, 2 patients dans chaque groupe n’était plus aptes au travail du fait de leurs radiculalgies.
Une même absence de corrélation a été notée en étudiant séparément l’incidence sur le résultat postopératoire des différentes anomalies ayant servi à définir l’EMG comme anormal (signes électriques au repos, signant une lésion récente et active, ou anomalies
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
La seule différence entre les deux groupes concerne la sensation de faiblesse résiduelle des membres inférieurs, plus fréquente chez les patients dont les explorations électrophysiologiques étaient anormales en préopératoire (7/20 versus 1/10) (26).
5)- DISCUSSION :
L’étude du devenir à 4ans de ces 30 patients suggère que les données électrophysiologiques recueillies en préopératoire, n’auraient pas permis de prédire l’évolution à long terme de ces radiculopathies en ce qui concerne les douleurs résiduelles, le périmètre de marche et
l’indice fonctionnel « EIFEL ».
La seule corrélation trouvée concerne les déficits, sensitifs ou moteurs, rapportés (malgré un recul moyen de plus de 3 ans) plus fréquemment par les patients avec anomalies électrophysiologiques préopératoires (7/20 versus 1/10).
Cette donnée n’est pas sans intérêt mais n’est peut être pas capitale car ces déficits ne paraissent pas avoir d’incidence fonctionnelle, comme conclu également par Falck à propos de 55 patients ayant aussi eu en préopératoire un EMG (32,26).
En effet dans cette étude comme dans celle de Mr Rodet, les patients n’accordaient que peu d’importance à la persistance de signes
déficitaires (seuls à être corrélés aux données de l’EMG préopératoire) ou de paresthésies, et fondaient plus leur jugement sur les possibilités fonctionnelles restantes ainsi surtout que sur les douleurs radiculaires résiduelles.
A ce sujet cette présente étude confirme (à partir de l’analyse de 7 de nos 30 cas) qu’il peut y avoir des sciatiques dues à une hernie discale confirmée par l’intervention, dont l’EMG est normal en préopératoire.
Celui-ci ne peut en fait enregistrer que des anomalies des fibres de gros diamètre, alors que les douleurs radiculaires peuvent être générées par la souffrance d’axones de calibres trop petits pour pouvoir être étudiés (88).
L’apport de l’EMG dans la prise en charge des sciatiques discales parait donc aussi limité pour l’évaluation pronostique qu’il l’est pour le diagnostic positif (88,54).
Toutefois, et comme le petit nombre de patients n’a pas permis de séparer lors de l’analyse, les signes électrophysiologiques témoignant d’une lésion aigue récente des motoneurones (fibrillation, décharges itératives) et ceux qui indiquent une instabilité membranaire pouvant témoigner d’une simple irritation (fasciculations).
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
Une étude prospective et systématique d’un plus grand nombre de patients serait la bien venue, pour affiner ces résultats (26).
En effet, ce fut réalisé (une année après l’étude de Mr Rodet), lors d’une étude faite par Mr.Muller en 1999 au CHU de Lille :
En fait, c’est une étude prospective sur 53 patients à propos de
l’intérêt de l’EMG dans la prise en charge d’une souffrance radiculaire du membre inférieur par hernie discale, afin d’évaluer la valeur
localisatrice, anatomique et pronostique de l’EMG dans la sciatique (64).
Les patients sélectionnées ont été 16 hommes, 41,1 ans (29à 52ans) ; et 16 femmes, 42,8ans (31à56ans), souffrant d’une sciatique par évoluant depuis 7 semaines en moyenne, confirmée au scanner, qui ont bénéficié d’un EMG systématique de détection des membres inférieurs avec étude des quadriceps, des muscles des loges antéro- externe et postérieure.
Ils ont été évalués initialement et par questionnaire à 11,4 mois en moyenne. Le choix du traitement n’était pas influencé par les résultats de l’EMG.
Et comme résultat, il a été trouvé que l’EMG n’a de valeur localisatrice anatomique que dans 50% des cas, toujours en concordance avec la clinique (64).
Sur 16 patients ayant un EMG normal, 10 ont eu un traitement chirurgical, 6 une nucléolyse, et 1 un traitement médical.
Il n’y a pas de différence significative sur les types de traitements utilisés, que l’EMG soit normal ou pathologique.
23 patients (76,6%) ont une évolution bonne ou très bonne sans qu’il existe de différence entre les patients ayant un EMG perturbé (12/23) ou normal (11/23).
Cette étude a conclu que l’EMG n’a une valeur localisatrice que dans 50% des cas.
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
ANNEXE DU CHAPITRE 4 :
L’indice E.I.F.E.L.1 (105)
Il s’agit de la validation en français du Distability Questionnaire de Roland et Morris développé lui-même à partir d’items provenant du S.I.P. (Sikness Impact Profile).
Cet indice EIFEL 1 apprécie surtout le retentissement fonctionnel physique des lombalgies, le retentissement psychologique et social n’étant exploré que par quatre questions.
Une validation EIFEL 2 (version française de la version modifiée Roland- Deyo) est actuellement en cours, coordonnée par joêl COSTE dans le cadre du groupe « Qualité de vie ».
Questionnaire d’évaluation de la capacité fonctionnelle des lombalgies : NOM, Prénom :
Date :
Nous aimerions connaître les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne.
Si vous êtes cloués au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrêtez-vous là.
En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, tournez la page et répondez au questionnaire qui suit.
Une liste de phrases vous est proposée sur la page suivante.
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire.
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien à l’esprit l’état dans lequel vous êtes aujourd’hui à cause de votre douleur lombaire. Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui, cochez-la.
Dans le cas contraire, laisser un blanc et passer à la phrase suivante ………
Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s’appliquent à vous- même aujourd’hui.
1. je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos ………..o
2. je change souvent de position pour soulager mon dos ………o
3. je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos ………o
4. à cause de mon dos, je n’effectue aucune des tâches que j’ai l’habitude de faire à la maison………o
5. à cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter les escaliers ………..o
6. à cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer ………..o
7. à cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil……….o
8. à cause de mon dos, j’essaye d’obtenir que d’autres fassent des choses à ma place………o
9. à cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude ………..o
10. je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos ………o
11. à cause de mon dos, j’essaye de ne pas m’abaisser ni de m’agenouiller ………..o
12. à cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise ……….o
14. à cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit ………..o
15. j’ai moins d’appétit à cause de mon mal de dos ………..o
16. à cause de mon dos, j’ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants)
………o
17. je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos
………o
18. je dors moins à cause de mon mal de dos ……….o
19. à cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller ………o
20. à cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée ……….o
21. à cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison ………o
22. à cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens
………..o
23. à cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude
……….o
24. à cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps ……….o.
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
Ainsi selon Mr.Muller, l’EMG ne semble pas prédire de l’échec d’un
traitement ni de la qualité de la réponse quand elle est favorable (64), ce qui conforte les résultats de l’étude de Mr.Rodet et qui a conclu qu’un EMG normal n’infirme pas le diagnostic de sciatique discale, et que les données de l’examen EMG préopératoire ne sont, à long terme, corrélés qu’à la persistance de sensations déficitaires, mais non aux résultats de la chirurgie tels qu’appréciés globalement par le patient, tant en terme de douleurs que de fonction (26).
Le présent travail montre que la normalité des explorations
électrophysiologiques ne peut être considérée comme une contre indication à l’intervention chirurgicale pour hernie discale en l’état actuel des
connaissances sur leur intérêt prédictif, et que des résultats durablement favorables peuvent être notés après un traitement chirurgical de telles radiculalgies.
______________________________Place de l’EMG dans l’indication chirurgicale des HD lombaires.
Les radiculopathies lombo-sacrées d’origine discale représentent un motif de consultation très fréquent.
Toutefois, l’indication chirurgicale n’est pas toujours pertinente même dans un contexte d’échec initial du traitement médical.
Le souhait des médecins et des neurochirurgiens serait donc de pouvoir repérer au mieux les bonnes indications opératoires.
Du fait que les sciatiques discales sont autant sinon plus des pathologies du nerf que du disque, et que les examens