• les données anatomiques concernant la tumeur et ses rapports avec les structures anatomiques de voisinage ;
• les possibilités et les limites du traitement médical en fonction du caractère sécrétant ou non de l’adénome.
4.1.
Elles ont trait à deux caractéristiques essentielles qui justifient l’analyse radiologiqueminutieuse préopératoire : l’adénome est-il enclos ou invasif ?
Données anatomiques :
− L’adénome enclos est un adénome qui reste, même s’il est « macro », dans les limitesdes parois de la selle turcique et, même si le diaphragme sellaire est distendu par une expansion suprasellaire limitée, son exérèse complète est possible en respectant le tissuhypophysaire sain.
− L’adénome invasif a traversé les parois de la selle turcique ; il a perforé la dure- mère, le diaphragme sellaire, parfois le corps du sphénoïde : son exérèse complète est plusincertaine du point de vue tumoral, encore moins du point de vue hormonal s’il s’agit d’unetumeur sécrétante.
4.2.
Sauf cas exceptionnels, les traitements médicaux ne suppriment pas l’adénome, si bienque sous contrôle de leur efficacité, le traitement est institué à vie, ou au moins pour unetrès longue période. Cette efficacité est diversement appréciée selon les critères retenus etselon le type d’adénome : normalisation hormonale et/ou réduction tumorale .[97] , [98]
Possibilités et limites du traitement médical :
a. Indications chirugicales : [2]
a.1. Adénome hypophysaire non fonctionnel avec signes visuels :
L’indication chirurgicale est absolue compte tenu de la menace visuelle et de l’absencede possibilité de traitement médical. Le choix de la voie d’abord est soumis aux conditions anatomiques.
Chez le sujet âgé, seule la voie transsphénoïdale est possible, l’âge n’étant pas une contre-indication à cette chirurgie. Seules une contre-indication anesthésique formelle, une opposition documentée du malade ou de sa famille dûment informée peuvent faire récuser l’intervention par voie transsphénoïdale.[99]
a.2. Adénome hypophysaire non sécrétant sans signe visuel :
Il peut s’agir, dans ce cas, au maximum d’un « incidentalome » hypophysaire, c’est-àdire d’une tumeur hypophysaire découverte par hasard, sans signe visuel et sans manifestation endocrinienne clinique ou biologique
Il s’agit d’un problème auquel le neurochirurgien est confronté plus souvent depuis que le scanner ou l’IRM sont réalisés pour des raisons diverses, sans relation avec une pathologie endocrinienne. Dans ces cas, un bilan hormonal hypophysaire est recommandé de façon à authentifier une éventuelle hypersécrétion hormonale justifiant un traitement spécifique, ou un déficit hypophysaire même partiel.
Un microadénome hypophysaire découvert comme un « incidentalome » ne justifie pas une chirurgie de première intention, car le risque de croissance tumorale significative est faible.
L’imagerie est contrôlée tous les ans, et l’intervention est proposée en cas d’augmentation patente de l’adénome.
Dans le cas de macroadénome de découverte fortuite, l’indication chirurgicale est retenue s’il existe une menace visuelle ou une insuffisance hypophysaire. Le risque visuel futur est fonction du rapport taille de l’adénome/âge du patient.
En l’absence de ces symptômes, il est possible de surveiller en prévenant le patientqu’une surveillance ophtalmologique deux fois par an est nécessaire. Chez le sujet âgé, ladécision peut être difficile, car l’association avec une pathologie ophtalmologique pure estfréquente.
a.3. Adénomes sécrétants :
Qu’il soit « micro » ou « macro », l’adénome hypophysaire enclos sécrétant, quel quesoit le type de sécrétion, est une bonne indication d’exérèse chirurgicale par voie transsphénoïdale, car son exérèse complète et sélective est possible, et la guérison hormonale peut donc être obtenue dans un grand nombre de cas sans altérer la fonction hypophysaire.
Toutefois, l’existence d’un traitement médical efficace comme dans le cas des adénomes à prolactine relativise cette indication. Il nous semble important, avant de décider un traitement de ces prolactinomes, qu’il soit médical ou chirurgical, d’expliquer aux patients l’alternative thérapeutique ; la décision finale prenant en compte les chances de guérison chirurgicales (taille et aspect de l’adénome, niveau d’hypersécrétion) et le désir du patient .
Adénome enclos :
Il a traversé la paroi de la selle turcique et son exérèse est de ce fait le plus souvent incomplète. En général, l’indication chirurgicale n’est que secondaire et vient de l’inefficacité partielle du traitement médical, ou de l’absence de réduction volumétrique de la tumeur. Dans ces cas, la chirurgie a pour but de réaliser une réduction tumorale souvent satisfaisante, mais s’intègre dans une stratégie thérapeutique plus complète.
En cas d’hyperprolactinémie à imagerie normale, il n’y a pas d’indication chirurgicale à retenir . Les prolactinomes sont desadénomes hypophysaires dont le traitement est essentiellement médical par Dostinex ( Inhibiteur de la prolactine )
Dans notre série , les patients présentant une hyperprolactinémie ont été opérés en cas de : Les prolactinomes :
Syndrome d’HTIC aigu
Hyperprolactinémie rebelle au traitement médical Patiente jeune désirant de tomber enceinte
Macroadénome invasif
En revanche, dans la maladie de Cushing, l’attitude est plus nuancée, car il s’agit d’une maladie dont la gravité est reconnue.
Plusieurs attitudes sont possibles dans cette éventualité : Maladie de Cushing à imagerie normale :
− En cas de retentissement clinique modéré, on peut débuter un traitement médical et effectuer une surveillance en imagerie en espérant une meilleure visualisation de l’adénome. Cette éventualité, qui n’est pas la plus fréquente, n’est pas non plus exceptionnelle.
− En cas de retentissement clinique plus important, on propose une exploration chirurgicale hypophysaire systématique, à la recherche d’un microadénome non encore visible à l’IRM.
5.
Le temps opératoire dans notre étude était entre 1h et 1h30 .
Dans la littérature , le temps opératoire était de 40-45min selon S.Gaillard [95] et de 40min selon FX ROUX [59] .
VI.
Elle constitue un traitement adjuvant visant le plus souvent à compléter l’acte chirurgical.