Les principales indications de l’EBUS discutées dans les guides et consensus de pratique clinique publiés par divers organismes sont les suivantes :
• Diagnostic d’un nodule pulmonaire;
• Diagnostic et stadification du cancer du poumon;
• Restadification médiastinale après une thérapie néoadjuvante pour le traitement du cancer du poumon;
• Diagnostic de sarcoïdose;
• Diagnostic de tuberculose;
• Diagnostic du lymphome.
Il convient toutefois de mentionner que la liste ci-dessus n’est pas exhaustive et qu’en principe, l’utilisation de l’EBUS peut être appropriée pour visualiser et échantillonner toute lésion accessible par cette technique. De façon générale, l’EBUS est utile dans l’investigation d’adénopathies médiastinales et hilaires, y compris dans un contexte oncologique non pulmonaire ou d’adénopathie isolée. L’annexe C décrit plus en détails les différents contextes cliniques dans lesquels l’EBUS est indiquée et présente un résumé des recommandations de divers organismes reconnus concernant chaque indication. Les lignes qui suivent rapportent quelques éléments utiles concernant la volumétrie relative par indication.
3.4.1 Cancer du poumon
Lors du bilan initial du cancer du poumon, une TDM est prescrite à tous les patients [INESSS et GÉOQ, 2014]. Une TEP-TDM est aussi habituellement effectuée, à moins qu’une maladie de stade IV soit déjà confirmée [INESSS et GÉOQ, 2014]. C’est à partir de ce bilan d’imagerie que la décision de faire une stadification effractive régionale du médiastin est prise. La stadification régionale médiastinale représente la plus grande part du volume global de l’EBUS (70 % à 75 % selon des experts consultés). Pour cette indication, la plupart des organismes recommandent d’utiliser l’EBUS / l’EUS en première intention (voir l’annexe C) [Forero et Dendukuri, 2016;
Vilmann et al., 2015; De Leyn et al., 2014; HAS, 2014; INESSS et GÉOQ, 2014; SIGN, 2014;
Silvestri et al., 2013; Vansteenkiste et al., 2013]. Des experts rapportent que la bronchoscopie
est parfois utilisée pour la stadification médiastinale dans les centres qui n’ont pas l’EBUS, mais que l’échantillonnage, qui se fait à l’aveugle, devrait se limiter à la station ganglionnaire sous-carénaire (#7). Par ailleurs, la bronchoscopie est parfois utilisée en première étape
d’investigation du cancer du poumon, pour vérifier la présence d’une masse endobronchique.
Il est difficile de calculer précisément la proportion des patients atteints d’un cancer du poumon pour qui une EBUS serait pertinente. Parmi les experts consultés, l’appréciation de la proportion variait entre 33 % et 70 %. D’abord, mentionnons que le programme Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER; États-Unis) indique que 60 % d’entre eux ont une maladie métastatique, 23 %, une maladie régionale, et 17 %, une maladie localisée [Howlader et al., 2016]. Deux des experts consultés proposent une estimation qui peut être déclinée de la façon suivante :
• environ la moitié des patients ayant un cancer du poumon localisé ont eu une EBUS pour la stadification : 8 %;
• à peu près tous les patients chez qui une maladie régionale a été diagnostiquée ont eu une EBUS : 23 %;
• en présence d’une maladie métastatique, bien que l’EBUS ne soit pas indiquée pour la stadification médiastinale, pour environ les 2/3 de ces cas, cette technique représente un moyen facile, rapide et sécuritaire d’obtenir un échantillon pour poser un diagnostic, pour obtenir assez de matériel pour faire les analyses moléculaires requises ou pour établir le pronostic : 40 %.
• La proportion des patients atteints d’un cancer du poumon pour qui une EBUS est prescrite pourrait donc aller jusqu’à 70 %.
Bien que l’EBUS-R soit indiquée dans le diagnostic d’un nodule ou d’une masse pulmonaire accessible, son utilisation varie beaucoup selon les centres. Certains experts rapportent que l’EBUS-R n’est pratiquement jamais utilisée dans leur centre, alors que d’autres déclarent qu’elle permet d’éviter un bon nombre de biopsies transthoraciques, qui sont associées à un risque plus élevé de complications, notamment le pneumothorax [Forero et Dendukuri, 2016] (voir
l’annexe B).
La restadification médiastinale représente une faible proportion du volume d’EBUS car elle s’adresse à un petit sous-groupe de patients qui reçoivent une thérapie néoadjuvante dans le but d’obtenir une réduction du fardeau tumoral et de favoriser une résection complète de la maladie [INESSS et GÉOQ, 2014; Ramnath et al., 2013].
L’EBUS est une intervention qui n’est généralement effectuée qu’une seule fois. Selon les experts consultés, les répétitions d’examens sont habituellement attribuables au fait que l’échantillon n’a pas permis de poser le diagnostic ou parce que plus de tissu est requis (surtout pour les tests moléculaires). Pour l’année 2015-2016, 5,7 % des patients ont eu au moins une répétition de l’EBUS.
3.4.2 Autres maladies liées à des adénopathies
Selon les experts consultés, la sarcoïdose est la deuxième indication la plus fréquente pour l’EBUS-L après la stadification du cancer du poumon. D’après eux, bien que l’EBUS-L ne soit pas requise dans tous les cas de sarcoïdose, elle constitue la meilleure approche, et la plupart des patients chez qui l’on soupçonne une telle affection seraient référés pour une EBUS-L.
14
La tuberculose et le lymphome ne sont pas des maladies typiquement diagnostiquées à partir d’échantillons obtenus par EBUS-L. Elle peut toutefois être utile dans certaines circonstances (voir l’annexe C).
4 INDICATEURS DE SÉCURITÉ, QUALITÉ ET PERFORMANCE
Plusieurs modèles conceptuels sont proposés pour l’évaluation des différentes facettes de la qualité et de la performance des soins et services de santé [MSSS, 2012; AQESSS, 2011; GRIS, 2009; Kelley et Hurst, 2006]. Le cadre de référence ministériel d’évaluation de la performance du système public de santé et services sociaux3 a été retenu pour guider les présents travaux.
Celui-ci décrit trois grandes dimensions : qualité, accessibilité des services et optimisation des ressources (voir l’annexe D) [MSSS, 2012]. Les sous-dimensions de la qualité (l’efficacité, la sécurité, la réactivité ainsi que la continuité des soins) de même que les dimensions
d’accessibilité, y compris l’équité d’accès, sont décrites lorsque des indicateurs existent. L’aspect économique d’optimisation des ressources n’est pas abordé dans les présents travaux. Les outils de mesure de la performance4 qui se rattachent au cadre sont recensés. Les indicateurs
recensés sont ensuite analysés sur la base des données probantes, des données
clinico-administratives locales et de l’opinion des intervenants québécois. La qualité et la performance sont abordées selon l’angle du professionnel qui réalise l’EBUS et de l’organisation qui
l’héberge. La perspective du patient est également soulignée lorsque des indicateurs existent.