1. Introduction
En France, peu de déterminants socioéconomiques sont présents dans les bases de données e ui e d diffi ile l tude des ISS.
La recherche épidémiologique, concernant les ISS, a pu se développer au travers des indices écologiques développés en France. Une équipe Bretonne a construit un indice de défavorisation sociale par typologie rurale/urbaine pour étudier le lien entre la défavorisation sociale associée à l IRIS de side e et l a s à la liste d atte te de greffe (52).L asso iatio e t e les ISS et l i s iptio su la liste d atte te de g effe ale, mis en évidence da s l a al se u i a i e a pas été confirmée par l a al se ulti a i e.
Da s la gio de Basse No a die, ot e uipe a pou la p e i e fois utilis l i di e EDI, indice écologique validé principalement dans le domaine de la cancérologie, pour étudier les ISS en transplantation rénale. L étude que nous avons réalisée sugg e u il e iste u lie e t e les ISS et l a s à l i s iptio préemptive des patients insuffisants rénaux chroniques (53).
Nous a o s souhait tudie l i pa t des ISS esti es pa l EDI su les sultats de la g effe rénale en France. Ce travail a t fi a pa u e ou se de l Appel d Off e Re he he e greffe proposé par l Age e de la Bio de i e en 2015.
2. Particularités méthodologiques a. E e e ts d i t t
Les résultats de la greffe rénale sont classiquement étudiés par une analyse de la survie du greffon rénal et du patient transplanté.
Les évènements permettant de définir l he de g effe ale so t le etou e dial se et la alisatio d u e deu i e g effe ale. Les auses d he de g effe so t o euses et a ie t
37 avec le temps. Au début de la greffe rénale, la perte du greffon rénal est principalement due à des complications urologiques et infectieuses. Durant la première année, le rejet cellulaire ou humoral aigu sont des causes fréquentes de retour en dialyse. Plus tardivement, la néphropathie chronique d allog effe qui est u e alt atio p og essi e de la fo tio du g effo d o igi e i u ologi ue
o duit à l a êt fonctionnel du greffon rénal.
La survie du patient en greffe rénale est définie comme étant le temps écoulé entre la transplantation rénale et le décès du patient a a t l he de g effe. Le décès et l he de g effe so t des évènements compétitifs.
b. Modèles statistiques adaptés au contexte
Lo s de l tude de la su ie du g effo al, le décès peut être censuré (survie du greffon) ou non censuré (survie de la greffe ou du patient). Le modèle de Cox estime lasso iatio entre le risque instantané de perte du greffon rénal et la ou les variables explicatives en ajustant sur les facteurs de confusion potentiels. Le modèle de Cox surestime le risque de su e ue de l e e t d i t t lo s u il e iste des évènements compétitifs. Le modèle de Cox est utilisé dans une approche étiologique car il modélise le risque instantané de l e e t d i t t, il permet d o te i un « cause specific Hazard Ratio » (cs-HR). Le modèle de Fine and Gray permet de prendre en compte les e e ts o p titifs da s l estimation du risque associé à une variable, le modèle de Fine and Gray est souvent utilisé dans une approche pronostique puis u il od lise l i ide e u ul e. Le od le de Fi e a d G a pe et d o te i le su -distribution Hazard Ratio (sd-HR), estimation non biaisée du risque puisque lo o sid e ue les sujets a a t p se t u e e t o u e t este t exposés (54).
38 3. Impact des ISS sur les résultats de la greffe rénale
Lasso iatio e t e la d fa o isatio sociale, estimée pa l EDI, et les résultats de la greffe rénale a été étudiée dans une population de patients ayant reçu une première transplantation rénale pendant la période 2010 -2014. La fi de la p iode d o se atio tait le jui . Nous a o s inclus 8704 patients recevant une première transplantation rénale (en dehors de toute autre t a spla tatio d o ga e qui avaient u e ad esse fia le pe etta t l att i utio d u IRIS et pa o s ue t d u score EDI. Les patients transplantés ont été classés dans les quintiles de l EDI déterminés à partir de la population générale. Un modèle de Cox et un modèle de Fine and Gray ont été utilisés pou tudie l asso iatio e t e l EDI et le risque de décès en transplantation et le risque de perte du greffon rénal. L a al se a t alisée sur la cohorte complète, sur la cohorte des patients ayant reçu une greffe avec un donneur vivant et sur la cohorte des sujets ayant reçu une greffe avec u ei d u do eu d d .
Notre travail montre que 32 % des patients appartenaient au quintile 5 de l EDI, ce qui témoigne de la fréquence relativement importante, comparativement à la population générale, de la défavorisation sociale chez les sujets en insuffisance rénale terminale recevant une greffe de rein.
Le risque de décès du patient était plus élevé pour les patients du quintile 5 comparativement aux sujets du quintile 1 de l EDI pour la cohorte complète et celle des sujets greffés avec un donneur décédé. En revanche, ette asso iatio tait pas et ou e pou les patie ts g eff s a e u donneur vivant, ce qui pourrait être lié au fait u ils o stitue t une population singulière ayant des particularités socio démographiques.
Quel que soit le type de donneur, il e istait pas d asso iatio e t e l EDI et le risque de perte du greffon rénal.
39 4. Propositions
L e seig e e t principal de cette étude est que, dans les limites de notre travail, le statut socio-économique du patient ne semble pas influencer le risque de perte du greffon rénal en France. L a se e d asso iatio entre la défavorisation sociale et la perte du greffon pourrait, en partie, être expliquée par le système de santé Français puisque la totalité de la prise en charge est couverte par l assu a e aladie à l i e se de e tai s pa s.
Toutefois les inégalités socio-économiques sont importantes pour les patients en insuffisance rénale terminale recevant une greffe de rein puis ue % d e t e eu appa tie e t au ui tile le plus d fa o is de l i di e EDI, ce qui pourrait être due au fait que les ISS favorisent les maladies chroniques et que les maladies chroniques sont une cause de précarité. Il est important de rappeler que ces patients sont sélectionnés pour la greffe rénale et que ceux, non éligibles à la greffe, sont peut- être défavorisés dans une plus large proportion.
Il est connu que la maladie chronique, en particulier la maladie rénale chronique, est plus fréquente chez les personnes socialement défavorisées (55). Les ISS influencent la santé des individus depuis le plus jeu e âge et so t à l o igi e d u e diff e e d esp a e de ie de a s à l âge a s entre les ouvriers et les cadres supérieurs dans la population générale. Cet écart se creuse aussi entre les hommes et les femmes de la même classe socio-économique.
Dans notre étude, le risque de décès augmentait graduellement entre le quintile 1 et le quintile 5 le plus défavorisé, ce qui pourrait traduire le gradient socialement construit dans la population générale sur lequel reposent les ISS préexistant à la greffe.
Cette première étude nous a permis de prendre conscience que, dans le champ de la maladie rénale chronique, il était i po ta t de s intéresser aux ISS en amont de la greffe, est-à-dire lors de l i s iptio su liste de g effe ale, lo s de la p ise e ha ge e pu atio e t a-rénale, et plus en amont lors de la première consultation spécialisée de Néphrologie.
40 L a al se des ipti e de ette première étude laisse pe se u e France il peut exister une inégalité da s à la fois à la greffe avec donneur vivant et à la greffe préemptive. En effet, 20% des patients appartenant au quintile le plus favorisé étaient greffés sans devoir subir un traitement par dialyse alors que 12% des patients du quintile 5 pouvaient bénéficier de cette modalité de traitement. En outre, les patients les plus favorisés étaient plus fréquemment greffés avec un donneur vivant que ceux du quintile le plus défavorisé (16% vs. 12%). Ces résultats nous ont conduits à alise d aut es travaux portant sur ce sujet.
41 5. Article
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