Com Winstel, estudaremos duas espécies de car- diopatliias: umas dependentes d'uma lesão do coração, são as cardiopatliias d'origeoi cardíaca e mais parti- cularmente d'origem valvular, outras dependendo d'um obstáculo á corrente sanguinea, está n'este caso a ar- terio-sclerose, umas vezes generalisada, outras vezes localisada em certos órgãos.
Teremos:
Cardiopatliias pulmanarcs ; Cardiopathias hepáticas ; Cardiopatliias renaes ; Cardiopatliias gravidicas.
Tal ó a divisão que nós seguiremos para o estu- do da sangria nas aífecçoes do coração.
Faremos também algumas considerações sobre o seu emprego nas pericardites e endocardites agudas. a.)—Começaremos por uma affeção valvular,— insufficiencia mitral.
O doente supporta muito bom a lesão durante annos.
A lesão existe mas a doença não é contituida ; «ó o periodo hypersystolico e eusy3tolico» de Huu- chard.
Mas o doente commette uma imprudência e pede ao coração trabalho que elle não pode effectuar.
O coração encontra-se então «agacé» reage vi- gorosamente, hypertrophia-se, e hypertrophia-se de- mais, contrahe-se violentamente, torna-se por assim dizer demasiadamente forte para a lueta.
O pulso ó então duro, vibrante e temos o periodo hypersystolico, com augmento de tensão arterial e congestões visceraes.
E' que o coração tem luetado em demasia; gas- tou as suas forças com muita prodigalidade e agora está fatigado.
Não tarda a tornar-se insufficiente e o periodo hyposystolico começa.
Desde este momento o systema venoso está cheio, emquanto que o systema arterial tem menor tensão.
O effeito produzido será uma congestão pulmonar com repercussão sobre o coração direito.
Este hypertrophia-se e dilata-se, tenta luetar, mas será depressa vencido pela grande abundância de sangue, d'ahi os edemas e as congestões visceraes.
N'estas condições, a acção dos medicamentos é insufficiente ou inutil.
A digitalis, o estrophantus, a cafeína, a theobro- nima não actuam; a razão ó bem simples, Dão são absorvidos.
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taiiiento heróico so impõa para debellar o perigo : é a sangria.
Mesmo nas epeehas do seu maior descrédito, se empregou n'estes casos com muito bous resultados.
Evidentemente a sangria não tem nenhuma acção sobre o coração, de nenhuma maneira augmenta a sua contractibilidade; mas vae ao encontro dos inconve- nientes e obstáculos que impedem o seu funeciona- mento.
Vem confirmar esto facto numerosas observações: Hardy na Revista Therapeutica Medico-Cirúrgica de 1888; Thierry na sua these citam exemplos conclu- dentes.
b).—Cardiopathias d'origem vascular.
E a arterio sclerose que determina esta difficul- dade circulatória.
A contracção arterial não se dá, o coração tem de luetar contra esta resistência para o corrimento do sangue.
Hypcrtrophia-se, ultrapassa a medida, n'um mo- mento dado, torna-se insufficiente.
Por outro lado, esta ar tório sclerose podo subir e, de peripheric» que era, tornar se central: teremos en- tão as artérias coronárias selei osadas, o coração terá de luetar contra o obstáculo sendo mal irrigado e mal nutrido, condições bastantes para o tornarem insuffi- ciente.
Aqui ainda, a phlebotomia dará muitos bons re- sultados alliviando muitas vezes os doentes nas crises de tachycardia c de hyposystolia que podem sobrevir e, como no caso precedente, dá resultados maravilho- sos quando se applica a tempo.
Nos dois casos que nós acabamos de estudar a emissão sanguínea deve ser geral.
Será da phlebotomia que deveremos lançar mão; as ventosas escarificadas seriam a maior parte das ve- zes insufficientes.
A quantidade de sangue a tirar não deve ser muito co i sideravcl; não temos necessidade de ir ató aos limites extremos: uma sangria de 200 a 500 gram- mas bastará.
Quasi todos os auctores se contentam com esta media e todos tem obtido muito bons resultados.
Bag'ntky numa sangria que fez a uma creança tirou apenas cem grammas de sangue com um bello resultado.
c). —Nas asystolias d'origem cardio-pulmonar, car- dio-renal, cardio-bepatico, a sangria pode ainda estar indicada.
Vejamos o que se passa n'estes casos.
Nós temos estudado a arterio-sclerose generali- sada, mas algumas vezes localisa-se e então podemos ver todos os vasos d'uni órgão attingido emquanto que todos os outros órgãos estão absolutamente sãos.
Qual será a pathogenia d'esta localisação? Trata-se sem duvida d'um locus minoria resis-
tência.
Como explicar esta asystolia?
Tratar-se-ha da variedade cardio-pulmonar, d'um empliysematoso, d'um broncbitico chronico, com crises de dyspnea, fácies cyanosado, etc.?
A sua affeção op^Se ao curso do sangue um obs- táculo considerável, a força motriz deve ser augmen-
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E' sempre por este mechanismo que o coração can- sado se torna insuficiente.
A ar'erio-sclerose pode acantonar-se no figado com exclusão dos outros orgão3.
D'ahi a asystolia hepática e aqui como para o pulmão, a doença é no coração, mas o perigo está no figado.
À existência d'esta asystolia não ó fácil de ex- plicar.
Os rins, finalmente, reprecutem-se também sobre o coração.
De que maneira? Potain attribuiu-o a uma toni- cidade exagerada dos pequenos vasos, tonicidade de que o rim seria por acção reflexa o ponto do partida.
Uma experiência de Strauss demonstra bem este facto de repercussão.
Uma diíficuldade na circulação renal provoca uma tensão arterial generalisada, e o coração será ainda obrigado a luctar contra esti resistência.
Aqui ainda a sangria poderá ser necessária e ur- gente.
Finalmente nas cardio-pathias d'origem gravidica, as emissões sanguíneas podem ser indicadas. Na mu- lher gravida, com efíeito, ha augmento na massa to- tal do sangue.
A tensão vascular é augmentada por este facto, o ventrículo precisa de mais força para pôr em mo- vimento o liquido nutritivo.
A asystolia pode ser produzida só por este facto. Se a gravidica já padecia d'uma lesão do cora- ção, então ó muito mais^para temer.
creança, porque a oxygenação do sangue faz-se mal, pode haver contracções uterinas capazes de produzir o aborto. Em todo3 estes casos a sangria ó bem indi- cada.
Em todos estes casos, ha plethora sanguínea, ha um obstáculo á circulação venosa e dilatação do co- ração direito.
O aspecto symptomatico ó quasi o mesmo, e, se PS causas são diversas, se o ponto de paragem da cir- culação sanguinea é variável, os eífeitos são sempre os mesmos e fazem parte d'esté grande syndroma: a asystolia, nem sempre é sujeita á sangria geral, ás ve- zes basta apenas uma sangria bocal (ventosas.)
Nem sempre ó preciso praticar a sangria na asys- tolia d'origem pulmonar.
No começo, e quando a urgência não é extrema, simples ventosas escarificadas, applicadas ao nivel das bases pulmonares, bastam para fazerem desapparecer a crise.
Se se tratar d'uma asystolia hepática, applicam-se as ventosas escarificadas no hypochondrio direito. Se todavia o doente se acha n'um estado de suffocação extrema, se a í-espiração ó muito superficial é preci- so praticar immediatamente a sangria.
Aqui como sempre, a quantidade de sangue a ti- rar não deve ser muito considerável, nunca superior a 300 grammas.
Era todos estes casos pratii'a-se ordinariamente a sangria na mediana cephalica ou na mediana ba- silica.
Na asystolia renal, alguns medicos, Bacelli en- tre outros, sangram no pó ou na perna, afim de actua-
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rem mais directamente sobre a circulação da veia ca- va inferior.
Ajuntemos que a phlebotomia d'urna veia do membro inferior pôde ser muito difficil por causa do edema, algumas vezes considerável, que ahi se encon- tra frequentemente.
Resta finalmente a ultima questão.
Será preciso sangrar em todos os casos d'asys- tolia ?
Quanto a nós parece-nos que ha uma classe d'asys- tolia em que o pratico se deve abster: é no atheroma da aorta (aneurysms), então que o coração esquerdo se hypertrophia para luetar contra a resistência da corrente sanguínea, devida a affecção arterial.
Aqui o doente não ó um plethorico, mas sim um anemico, e, querer tirar-lhe uma parte do seu sangue seria anemial-o mais, ó augmentar assim as probabili- dades de morte súbita.
Como se vê, nós estamos longe de admittir as ideias de Valsalva, que submettia os seus doentes a uma dieta e repouso prolongado, fazendo-lhe ao mes- mo tempo sangrias repetidas até que o paciente fosse de tal modo enfraquecido que não podesse levantar os braços.
Quer se trate d'uma affecção valvular ou d'uma asystolia, ó sempre pelo seu papel mechanico, descar- regando o coração, que a sangria actua.
A explicação é muito simples.
A subtracção d'uma certa quantidade de sangue torna o trabalho do coração direito mais fácil, reani- ma a tonicidade das cavidades direitas, tornando-as
de novo sensíveis á acção dos tónicos do coração, que até ahi não produziam effeito.
Na endocardite aguda, na pericardite e myocar- dite, as emissSes sanguíneas estão muitas vezes indi- cadas.
Uzam-se, n'estes casos, mais as sangrias locaes que as geraes, a não ser que estas affecçoes determi- nem phenomenos de grande asystolia.
Nós terminamos este artigo dizendo que, na an- gina do peito com dyspnea, se não deve nunca empre- gar a sangria.
Esta dyspnea ó devida a uma lesão renal. Trousseau condemna-a d'uma maneira absoluta. E' preciso que nós nos lembremos, que um an- ginoso está sempre em imminencia de syncope e Hu- chard condemna absolutamente a sangria que poderia ser a causa determinante d'esta syucope mortal.