Implication de l’orientation du fuseau mitotique pendant le développement

A qualidade da promoção da saúde pelas operadoras tende a ser reflexo da conjuntura legal e histórica que as cercam, já que a conformação dessas empresas, resultam também de tais processos. E os desdobramentos disso são tipos específicos de prestação de serviço e formas organizacionais específicas de cada uma. Assim, parece apropriado um breve apanhado sobre os eventos históricos que contribuíram para a formação das empresas de saúde suplementar no Brasil. Além disso, quando mais adiante forem feitas as análises dessas empresas, poderemos ter uma visão mais correta do quadro geral onde elas estão inseridas, bem como poderemos melhor entende-las dentro dos objetivos traçados na presente pesquisa. Primeiramente, seria importante caracterizá-las brevemente.

O setor de saúde suplementar no Brasil é composto pelas ações e serviços de saúde prestados pela iniciativa privada. Assim,

O mercado de planos de saúde se caracteriza pela atuação das seguradoras de saúde, das empresas de medicina de grupo, das cooperativas médicas e das entidades de autogestão. Na qualidade de terceiro-pagador essas organizações vendem planos de pré-pagamento, que intermediam o financiamento do acesso aos serviços privados de saúde, protegendo os segurados do risco associado ao custo de adoecer. Isso permite, ademais, uma queda do montante do desembolso direto das famílias, pois seu gasto potencial pode ser dividido entre um conjunto de segurados (Ocké-Reis, Andreazzi, Silveira, 2006, p. 159).

Tais serviços e as atuais conformações, enquanto resultados de ocorrências históricas e econômicas, mostram os movimentos que resultam no atual status do sistema de saúde no Brasil e que redundará também na estruturação das Operadoras de Saúde. Hoje, o sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos.

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Quanto a isso, sabe-se que a assistência médica foi incorporada como benefício a grupos de trabalhadores do Brasil, a partir da década de 1930 (Carvalho e Oliveira Cecílio, 2007), junto com o sistema de proteção social brasileiro que se expandiu e mudou durante o governo do Presidente Getúlio Vargas (Paim, Travassos, Almeida, Bhaia, & Macinko, 2012). Dentre as mudanças, ele substituiu o antigo sistema de previdenciário de aposentadoria, as chamadas Caixas de Aposentadorias e pensões (CAPs), organizadas por empresas e empregados, promovendo uma reestruturação as substitui pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), doravante autarquias nacionais centradas no governo federal. As IAPs se organizavam, cada uma, a partir de categorias profissionais e da filiação dos seus respectivos profissionais. Entre os anos 1930 e 1960 foram instituídas em torno de dez organizações desse tipo, (Bertolozzi e Greco, 1996).

Como reforça o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), no que concerne à evolução do sistema de saúde nacional, da previdência social brasileira e o estabelecimento de planos de saúde,

desde a estruturação da saúde previdenciária, prevalecia o modelo do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Esses institutos, representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos, para a organização da oferta de saúde, em sua grande maioria, compravam a prestação de serviços de consultórios médicos ou de estabelecimentos hospitalares. Paralelamente aos IAPs, surgiram nos anos 1940, as caixas de assistência, que beneficiavam os empregados de algumas empresas por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de saúde externos à Previdência Social, ainda que estes serviços pudessem ser prestados por ela. Foi nesta época, por exemplo, que ocorreu a criação da Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) (Brasil e CONASS, 2007b, 20).

Concomitante a esses eventos, ocorria a expansão do capitalismo industrial no período pós-Segunda Guerra Mundial, e que terá forte impacto na economia do Brasil, que se desdobrará em importantes mudanças na conjuntura do país, com influência no sistema de saúde, a partir da instalação de grandes empresas transnacionais na região sudeste do país, em torno de centros urbanos, como São Paulo (Silva e Rodrigues, 2015). Um pouco mais a frente, por meio dessas influências, o sistema de saúde brasileiro passaria por outras grandes transformações, a partir da década de 1950, com o desenvolvimento da indústria farmacêutica e de equipamentos médicos. Para Braga e Paula (1981 cit. in

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Sestelo, Souza e Bahia 2014), todos esses eventos irão gerar um novo perfil de demandas no consumo de bens e produtos de saúde, e por isso, o grupo de prestadores de assistência à saúde foi pressionado em direção a uma maior expansão.

Simultaneamente,

as caixas de assistência e os sistemas patronais também estendiam seus credenciamentos para atender a demanda cada vez maior por atendimentos externos à Previdência Social. O crescimento dos credenciamentos gerou conflitos no âmbito da categoria médica, que entendeu a situação criada segundo duas vertentes de análise: uma, que pretendia preservar a prática liberal da Medicina; outra, que defendia a prática médica voltada para o mercado que se apresentava. Originaram-se assim, duas modalidades de empresas médicas: as cooperativas médicas, que prestavam atendimento nos consultórios dos próprios profissionais e as medicinas de grupo, responsáveis

pelos atendimentos hospitalares (Brasil e CONASS, 2007b, p. 22)1_.

Esse evento teve impacto na estruturação do quadro do sistema de saúde nacional, assim como outro que ocorrera em 1964. Nesse ano, foi instaurado o novo governo decorrente do golpe militar. Como nota Bertolozzi and Greco (1996), a primeira medida do Ministério do Trabalho em 1964, após o golpe, foi a intervenção nos Institutos de Aposentadorias e Pensões, com a suspensão da participação dos representantes dos empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de saúde. Além disso, foi criada uma comissão com o objetivo de reformular o sistema previdenciário. Uma das consequências desses eventos é que, em 1967, foi criado do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), que unificará todos os IAPs, concentrando recursos financeiros e ampliando a compra de serviços da rede privada.

É assim que, para Cordeiro (1984 cit. in Sestelo, Souza e Bahia 2014), esse novo governo fará uma clara opção pela expansão da rede de assistência, por meio do estímulo a empresas médicas conveniadas ao sistema público de saúde. Ao mesmo tempo, as iniciativas inovadoras de prestação de assistência a trabalhadores da indústria serão indiretamente favorecidas por essa política, por meio do pré-pagamento de planos de saúde, que, como se notou mais acima, teve forte crescimento no final dos anos

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1950. Desenvolveu-se, assim, uma rede de prestadores de serviços privados, ligados, simultaneamente, ao sistema público e ao esquema de comércio de planos de saúde.

Desta forma, ao longo dos anos 1960, trabalhadores de estatais, bancários, algumas instituições do governo federal, entre outros, já possuíam planos. Estudos do CONASS mostram que, dentro dessa conjuntura,

este período é, sem dúvida, um marco na história da Saúde Suplementar no Brasil. Podia ser observada a co-existência (sic) de várias possibilidades de assistência médica oriundas de contratos coletivos: a rede do INPS, com unidades próprias e credenciadas; os serviços credenciados para atendimento de trabalhadores rurais; os serviços credenciados das empresas médicas e as empresas com planos próprios – as autogestões. De uma forma geral, esses planos ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados, independente do nível hierárquico ocupado por eles na empresa. Já no caso dos planos contratados às cooperativas médicas e as medicinas de grupo, a assistência prestada variava segundo o nível hierárquico, caracterizando a segmentação dos planos e uma profunda mudança no caráter mutual das caixas de assistência, introduzindo no mercado de planos a lógica de benefício e mérito (Brasil e CONASS, 2007b).

Em fins da década de 1960, um número ainda maior e crescente de trabalhadores passou a ter cobertura pelos planos de saúde, seja mediante a celebração de contratos individuais, seja pela adesão a um contrato empresarial ou associativo. Mais que isso, é bom que se note, a assistência à saúde se transformará em um bem de consumo – ou melhor, “um bem de consumo médico no âmbito do mercado de trabalho” (Ocké-Reis et al., 2006).

Para Menicucci (2011), a saúde suplementar no Brasil viabilizou-se definitivamente durante os anos de 1970, a partir da crise do modelo médico previdenciário e pelo forte incremento da modalidade convênio-empresa. De 1970 a 1974,

foram disponibilizados recursos do orçamento federal para reformar e construir hospitais privados; a responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi estendida aos sindicatos e instituições filantrópicas ofereciam assistência de saúde a trabalhadores rurais. Os subsídios diretos a empresas privadas para a oferta de assistência médica a seus empregados foram substituídos por descontos no imposto de renda, o que levou à expansão da oferta dos cuidados médicos e à proliferação de planos de saúde privados. A maior cobertura da previdência social e um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor privado com base nos serviços realizados

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(fee for service) geraram uma crise de financiamento na previdência social, que, associada à recessão econômica da década de 1980 (Paim et al., 2012, pp. 18-19).

Estes eventos, conjuntamente com outros, alimentou os anseios pela reforma do sistema de saúde brasileiro, anseios que já existiam entre diversos setores do campo saúde, “num movimento político em torno da remodelação do sistema de atenção à saúde” (Malta, 2004, p. 7). Entrementes, o movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais, no sentido de estabelecer um sistema de saúde representando uma política favorável à construção da justiça social e do bem-estar para os brasileiros, de caráter universalista. No entanto, “a reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social” (Paim et al., 2012, p. 18).

Como reforça G. W. d. S. Campos (2007), no viés do que se buscava na reforma brasileira, se destacam alguns fenômenos históricos de relevância que servem para melhor compreender o período da reforma sanitária. Por um lado, tem-se a ocorrência concomitante de uma crise das políticas públicas em países capitalistas, por outro se tem a derrocada do comunismo. Ainda assim, no Brasil logrou-se a construção de uma política de saúde ampliada, nos moldes almejados pelos precursores da reforma, marcada pelo surgimento do SUS – Sistema Único de Saúde, não sem que antes houvesse ocorrências que fortalecessem seu estabelecimento.

Nesse sentido, Paim et al. (2014, 18) notará que, de 1979 em diante foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)2_{. Todo esse contexto, aliado às pressões}

políticas decorrentes do processo de redemocratização subsequente, alimentaria ainda mais o ambiente propício ao desenvolvimento de reforma do sistema público de saúde (Farias e Melamed, 2003).

2 _{O CONASS é uma entidade brasileira de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos}

princípios que regem o direito público e que congrega os Secretários de Estado da Saúde e seus substitutos legais. Hoje tem como objetivo de promover a articulação e a representação política da gestão estadual do SUS.

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Cinco anos depois, em 1985, inaugurou-se a “Nova República”, fase demarcatória do encerramento da ditadura militar, e imprescindível para a saúde pública brasileira. No ano seguinte, em março de 1986, aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) embasada nas discussões do movimento sanitário, no acúmulo histórico de lutas e propostas convergentes à criação de um projeto alternativo ao modelo médico- assistencial (Brasil, 2006). Nele também foi aprovado

o conceito da saúde como um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS (Paim et al., 2012, p. 18).

No ano de 1988, após grande mobilização pela cidadania e durante a Assembleia Nacional Constituinte (1987-88)3, o movimento para mudança do sistema de saúde, garantiu a aprovação da reforma (Paim et al., 2012) e o direito universal à saúde foi inserido na Constituição brasileira como um dos direitos sociais. Foi assim criado o Sistema Único de Saúde (SUS) como meio de viabilizá-lo (E. B. Carvalho & Oliveira Cecílio, 2007).

De forma simplificada, o SUS seria a contraparte pública do atual sistema, e tem

como função realizar ações de promoção de saúde, vigilância em saúde, controle de vetores e educação sanitária, além de assegurar a continuidade do cuidado nos níveis primário, ambulatorial especializado e hospitalar, [...] financiado por meio de impostos gerais, contribuições sociais (impostos para programas sociais específicos), desembolso direto e gastos dos empregadores com saúde (Paim et al., 2012, p. 18).

Mas como notou Silva e Rodrigues (2015, 159), a Constituinte de 1988 assegurou também à iniciativa privada, o direito de prestar serviços de saúde de forma

3 _{Em 1985, o então presidente José Sarney, deu início aos debates sobre a convocação de uma nova}

Assembleia Nacional Constituinte, cuja função seria a de elaborar e aprovar um novo texto constitucional, após 21 anos de regime militar. Ela foi instalada no Congresso Nacional, em Brasília, no dia 01 de janeiro de 1987, e composta por 559 membros, sendo 487 deputados e 72 senadores. Os trabalhos da Constituinte foram encerrados em 22 de setembro de 1988, após a votação e aprovação do texto final da nova Carta Magma brasileira.

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complementar ao SUS, desde que ela esteja de acordo com as diretrizes e princípios do sistema público. Ou seja, ao mesmo tempo em que define as ações e serviços de saúde como relevância pública, a Constituição Federal “delega ao Estado sua regulamentação, fiscalização e controle, ainda que sua execução não se efetive diretamente pelo poder público, mas por meio de contratados ou conveniados, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado”.

Dessa forma, quando o SUS foi instituído,

já havia uma estrutura importante de empresas ligadas ao comércio de planos que atuavam sob um padrão de regulação estatal restrito a políticas fiscais e subsídios à demanda pontuais. Contudo, denúncias de negação de atendimento a pacientes gestantes de risco, idosos e HIV positivos por essas empresas repercutiram no noticiário, deram grande visibilidade à situação dos planos de pré-pagamento naquele momento (Sestelo et al., 2014, p. 608).

Esse e outros fatores levaram à discussão a necessidade de regulação do setor. Um dos fatores foi o aumento da concorrência no setor suplementar, com a entrada no mercado de duas grandes seguradoras para disputar os clientes, o que exigiu regras de competição mais claras que permitissem a entrada de empresas de capital estrangeiro (Brasil e CONASS, 2007b). Pode-se observar também que, durante a década de 1990, o setor de Saúde Suplementar teve um crescimento desordenado e desregulado.

Entre os fatores que levaram a este crescimento, está o fato de ter sido esse um período em que a conjuntura internacional vivia uma onda conservadora de reformas, em vários países, nos planos econômico, social e político, com reflexos no Brasil. Isto vem acompanhado de uma redução do papel do Estado nas políticas sociais e com a deterioração dos serviços públicos de saúde (Brasil e CONASS, 2007b, p. 27).

Todos esses eventos acabaram por desencadear o processo que levaria à edição da lei relativa à regulação do setor de saúde suplementar e dos planos de saúde. Por seu turno,

o marco regulatório do setor suplementar de saúde ocorreu em 1998, com a Lei Federal nº 9656, que regulamentou os planos privados de saúde no Brasil. Em 2000, foi publicada a Lei Federal nº 9961, por meio da qual foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, cuja finalidade institucional é desenvolver

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estratégias nacionais de regulação do setor suplementar (K. L. Silva & Rodrigues, 2015, p. 194).

Com o decorrer do tempo após a publicação, ocorreram alguns acréscimos legais ao marco regulatório para melhor discipliná-lo. Assim, o conjunto normativo composto pela Lei n. 9.656/98, e pela série de medidas provisórias posteriores que adicionam elementos a esta lei e pela Lei n. 9.961/2000, em síntese:

- Estabelece normas para a constituição de operadoras de planos e seguros de saúde.

- Obriga o registro de produtos, isto é, as características dos planos comercializados.

- Estabelece planos de referência hospitalar, ambulatorial e odontológica, com garantias de cobertura a todas as doenças e problemas de saúde incluídos na Classificação Internacional de Doenças (CID).

- Determina regras para períodos de carência de cobertura, doenças preexistentes, limitação de tempos de internação, aumento de preços entre outros aspectos.

- Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, para supervisionar e expedir normas complementares para a regulação do setor.

- Cria o Conselho de Saúde Suplementar (Consu) constituído pelo Ministro da Saúde, Justiça e Fazenda e autoridades da Fazenda e da Saúde (Noronha, Lima e Machado, 2004 cit. in CONASS 28).

Ainda que a regulação das operadoras de saúde por meio da ANS se trate de um tema controverso, há consenso de que ela é determinante para o processo de estruturação do atual sistema de saúde, já que ANS assume todas as atribuições de regulação do setor (Andreazzi, 2004; Noronha et al., 2004; R. M. L. d. Souza, 2015). Assim, é a agência que em parte orienta as disposições e relações das operadoras com o sistema de saúde em geral. Surge daí, uma conjunção na relação público-privada específica para o sistema de saúde público brasileiro, “fundado como sistema nacional de saúde que, entretanto, apresenta uma estrutura fortemente moldada na participação do setor público e do privado”, herdada do modelo anterior e dos eventos históricos que a fundamentam (Santos, Ugá e Porto, 2008, p. 1432).