imagerie par résonance magnétique:

L’intérêt principal de l’IRM réside dans les séquences de cholangio-IRM qui permettent de définir avec une sensibilité et une spécificité excellentes et de manières non invasives le degré d’extension tumorale sur l’arbre biliaire. [11]

En effet, c’est une technique relativement récente qui permet l’exploration des voies biliaires et pancréatiques. Elle est fondée sur l’utilisation de séquences rapides fortement pondérées en T2 qui

permettent d’obtenir un excellent contraste naturel entre les liquides à circulation lente et les structures environnantes. Ainsi, la bile et les sécrétions pancréatiques apparaissent en hypersignal, alors que les structures abdominales apparaissent en hyposignal.[80][81]

Au cours de la bili-IRM, les images sources sont reconstruites en utilisant un algorithme de projection maximale (MIP : maximum

intensity projection). Les limites du MIP sont l’absence d’effet de profondeur sur les images reconstruites et l’impossibilité de localiser spatialement les voies biliaires les unes par rapport aux autres.

Ces limites peuvent être surmontées par une visualisation des images en mouvement. De plus, les reconstructions en MIP peuvent masquer de petits calculs (< 3 mm) des voies biliaires; d’où l’importance d’analyser les images sources et les reconstructions. Il est bien admis que l’analyse des images sources est la plus importante pour détecter la cause d’une obstruction des voies biliaires.[82]

Lors d’une tumeur de la tête du pancréas on trouve un hypersignal en T1 et en T2 la tumeur a un signal variable [40] ; alors qu’en cas de cholangiocarcinome souvent, la lésion apparaît en hyposignal T1, discret hypersignal T2 : en IRM les éléments évocateurs de la nature maligne d’une sténose biliaire sont [11] :

le caractère irrégulier de la sténose avec dilatation post- Sténotique;

la présence d’une masse;

un bilan d’extension positif : métastases, adénopathie.

4. l’echoendoscopie :

L’exploration du carrefour biliopancréatique par l’echoendoscopie permet de contourner les principaux obstacles qui ne permettent pas à l’échographie traditionnelle percutanée de donner une analyse satisfaisante de la tête du pancréas et des voies biliaires.

L’echoendoscopie permet une approche du carrefour biliopancréatiques par voie transduodénale, en utilisant des transducteurs de fréquence élevée compris entre 7,5 et 10 MHZ.

De ce fait cette technique constitue un grand apport pour le diagnostic des ictères néoplasiques.

Elle permet l’analyse de l’ampoule de vater, du cholédoque, de la tête du pancréas, de la veine porte, des vaisseaux mésentériques, et de la paroi duodénale, ainsi que l’étude du sphincter d’oddi. [40]

Ainsi, l’écho-endoscoie (EE) a démontré, au cours de ces dernières années, son efficacité dans le diagnostic des affections bilio-pancréatiques. Son caractère peu invasif doit la faire préférer, dans les situations diagnostiques, à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPPE) dont la morbidité varie de 5 à 11% selon les études. [41]

5. Duodénoscopie interventionnelle :

Pratiquée avec un appareil spécifique, à vision latérale pour pouvoir se positionner devant l’abouchement des canaux bilio-pancréatique, elle permet la réalisation d’opacification des canaux, l’examen se déroulant en salle de radiologie, et la réalisation d’actes thérapeutiques dans le même temps.

La collaboration médico-chirurgicale est alors possible lorsque toutes les compétences sont réunies : intérêt dans l’exploration de la région ampullaire et la réalisation de biopsies, ainsi que la Mise en place de prothèse biliaire pour dériver un obstacle à l’écoulement de la bile et permettre l’instauration d’un traitement complémentaire par exemple oncologique lorsque la chirurgie doit être différée.

6. CPRE (cholangio pancréatographie rétrograde

endoscopique) :

Il s’agit d’une technique combinant l’endoscopie et la fluoroscopie sous anesthésie générale.[42]

La CPRE reste un examen de référence en pathologie bilio pancréatiques, elle consiste à visualiser de façon directe les voies biliaires en passant par les voies naturelles et en évitant toute blessure

visualisation directe du duodénum et de la papille et la réalisation des biopsies. [40]

Le brossage réalisé lors de cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique aurait une sensibilité de 61% et une spécificité de 100% pour affirmer le caractère malin d’une atteinte biliaire [78]

La cholangiographie rétrograde est indiquée en première intention lorsque l’option thérapeutique endoscopique a été envisagée, le cas des obstructions biliaires ou pancréatiques néoplasiques chez des patients inopérables ou présentant une tumeur inextirpable.

Cette technique présente plusieurs complications qui ont été défini et standardisé par un comité d’experts internationaux en 1990. Avec un taux de morbidité d’environ 7% et un taux de mortalité inférieur à 1%. On distingue les complications précoces : [41] [42] [43]

a- l’hémorragie :

Surviennent dans 10 à 30% des cas, mais seulement 1 à 2% des hémorragies sont sévères et 1 cas sur 1000 nécessite une hémostase radiologique ou chirurgicale.

b- pancréatite aigue :

Elle est imprévisible quant à son apparition et sa gravité est rarement grave mais est plus fréquente en cas de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, d’âge jeune du patient, de difficulté d’opacification de la voie biliaire.

c- les perforations :

Les perforations rétro-péritonéales sont liées à une section trop longue intéressant la paroi de la voie biliaire principale ou du pancréas ; elles surviennent dans 0,4 à 1% des sphinctérotomie endoscopiques.

d- les complications biliaires :

L’angiocholite est de plus en plus rare. Depuis le développement de la sphinctérotomie et des endoprothèses. Elle est prévenue par un drainage efficace de l’ensemble de la voie biliaire.

(Service CVI)

(Service CVI)

(Service CVI)

BILI-IRM : tumeur de pancréas avec dilatation des voies biliaires

IRM montrant une tumeur de la tête du pancréas + dilatation de la VBP

TDM montrant tumeur de pancréas avec métastase hépatique

TDM montrant une tumeur de la tête du pancréas + dilatation de la VBP

(Service CVI)

TDM montrant une tumeur de la vésicule hilaire envahissant la plaque hilaire (Service CVI)