Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle occupe la première place parmi les facteurs de risque qui engendrent une IC. Cette hypertension chronique pourrait engendrer une hypertrophie cardiaque. Il existe plusieurs classes de médicaments qui sont utilisées dans la régulation de la tension artérielle systolique et diastolique. Le choix entre ces différentes classes se fait selon l’âge, l’ethnie et les autres facteurs de risque que le patient peut présenter [145]. Les évidences par rapport à l’utilisation de ces médicaments sont plus claires dans l’ICFER que dans l’ICFEP.

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Le traitement d’une hypertension artérielle essentielle pourrait inclure une classe de médicament ou bien une combinaison de plusieurs molécules afin de réguler la tension artérielle dépendamment de la gravité de l’hypertension, de son étiologie et de la réponse du patient à la médication. Nous allons présentons ci-dessous un survol rapide des classes de médicament les plus utilisés dans ce contexte.

2.1.1 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IECA)

Il s’agit de la médication de première ligne dans l’hypertension artérielle chez les patients souffrant de l’IC [146]. Tel que le nom le dit, ce sont des inhibiteurs qui empêchent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II. L’ang II est responsable du maintien de la volémie et de la tension artérielle via son effet vasoconstricteur ainsi que son implication dans la sécrétion de l’aldostérone [147]. Par la diminution de la pression artérielle, ces médicaments diminuent l’hypertrophie ventriculaire ainsi que la fibrose cardiaque, deux processus très impliqués dans la DD. Cependant, aucune étude clinique n’a réussi à démontrer un effet direct des IECA sur l’ICFEP. Le développement de ces médicaments a commencé après la découverte d’un composé extrait du venin d’un serpent par le pharmacologiste Sergio Ferreira qui est capable de bloquer l’ECA. Le captopril et l’énalapril ont été developpé vers le début des années 1980 et ont constitué la première génération de cette classe de médicament. Environ 10 ans plutard, une deuxième génération de médicament de cette classe a été introduit dans le marché. Cette génération se différenciait de la 1ère génération par une meilleure pénétrance au niveau tissulaire et une meilleure résistance à l’élimination du corps. Finalement, dans l’IC, les recommandations de l’ACC/AHA ont été favorable pour les iECA suivants : Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril and Quinapril [148].

2.1.2 Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA)

Connu également sous le nom de bloqueurs du récepteur à l’angiotensine II, les ARA sont également utilisés pour réguler la tension artérielle. Cette fois-ci, au lieu de bloquer l’ang II elle-même, les ARA sont utilisés pour bloquer le récepteur de type 1 de l’ang II (AT-1R) [149]. À ce jour, les deux récepteurs connus pour l’ang II sont le récepteur de type 1 (AT-1R) et le récepteur de type 2 (AT-2R). Les effets physiologiques majeurs de l’ang II

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(vasoconstriction, sécrétion de l’aldostérone, rétention sodique) passent par le AT-1R, récepteur pour lequel les ARA sont spécifiques. L’avantage de l’utilisation des ARAs en comparaison avec les iECA est que les effets bénéfiques (vasodilatateur par exemple) de l’ang II médiés par les AT-2R sont préservés [150]. La famille des ARA s’appelle les ‘’sartans’’ et sont souvent utilisés chez les patients IC, diabétiques et ayant des maladies rénales. Cependant, les iECA sont plus souvent utilisés chez les patients IC ayant des maladies coronariennes et post-infractus.

2.1.3 Les antagonistes de l’aldostérone

Tel que mentionné plus haut dans la section du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), l’aldostérone est une hormone secrétée par les glandes surrénales qui joue un rôle important dans le maintien de la volémie et la tension artérielle [151]. Les antagonistes de l’aldostérone font partie des molécules ayant un effet potentiel dans l’ICFEP. En effet, l’étude Aldo-DHF [152] a montré une amélioration de la DD chez les patients recrutés (amélioration du ratio E/E’). Cependant, la tolérance à l’exercice ainsi que les symptômes de l’ICFEP n’ont pas été améliorés. Une autre étude [153], incluant un plus grand nombre de patients (1722 patients), n’a pas réussi à montrer un effet significatif entre le groupe placebo et le groupe spironolactone (l’antagoniste utilisé) sur la mortalité par cause cardiovasculaire. Cependant, lorsque pris tout seul, l’indicateur de l’hospitalisation causé par l’IC était amélioré dans le groupe spironolactone comparé au placebo.

2.1.4 Les diurétiques

Les diurétiques sont utilisés afin de réduire l’excès de volume et l’œdème chez les patients symptomatiques souffrant de l’ICFEP. Ils sont souvent utilisés en combinaison avec les anti-hypertenseurs afin d’avoir un meilleur effet sur la baisse de l’hypertension artérielle. Ce sont surtout les diurétiques de l’anse (comme le Furosémide) qui sont utilisés dans l’IC afin d’augmenter la diurèse [154]. Ces médicaments inhibent principalement la réabsorption du sodium et du chlorure dans l'anse ascendante de Henle et des tubules rénaux proximaux et distaux, provoquant ainsi leurs effets natriurétiques [154]. Il est important de surveiller les patients afin d’éviter des situations d’hypovolémie et d’hyponatrémie.

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2.1.5 Les inhibiteurs de la néprilysine

La néprilysine est une endopeptidase de type métalloprotéase. Elle dégrade les peptides natriurétiques tel que le BNP. Dans un contexte d’IC, l’inhibition de cette peptidase améliore la sécrétion des natriurétiques augmentant ainsi l’effet de diurèse de ces derniers [156]. En clinique, une combinaison de l’inhibiteur de la néprilysine avec le valsartan (un ARA), commercialisé sous le nom de ‘’Entresto’’ a été démontré efficace et plus bénéfique que l’ARA tout seul dans l’ICFER [157]. Des essais cliniques prometteurs sont en cours afin de tester son effet potentiel sur l’ICFEP.

2.1.6 Les β-bloqueurs

C’est la famille des bloqueurs des récepteurs β-adrénergiques. L’hypothèse testant l’effet de ces médicaments contre l’ICFEP remonte à il y a 20 ans. Plusieurs essais cliniques ont montré des effets controversés quant à l’efficacité de cette famille de médicaments sur l’ICFEP. En effet, plusieurs générations de β-bloqueurs ont été testés chez des patients avec FE ≥ 40%. En 1997, le propranolol a montré une réduction du taux de mortalité chez le groupe traité comparé au placebo. Cependant, J-DHF (japanese diastolic heart failure study) [158], n’a pas montré une différence dans le taux de mortalité et l’hospitalisation chez les patients IC du groupe recevant du Carvedilol en comparaison avec le groupe placebo [158]. D’autres études ont également montré l’inefficacité des β-bloqueurs dans l’ICFEP [159-161]. Récemment, des études animales ont montré une amélioration de la DD chez des rats zucker traités avec du nébivolol [162]. Les auteurs font référence à un effet anti-oxydant de ce médicament qui augmente l’activité de la synthase de l’oxyde nitrique (eNOS) et induit par conséquent la relaxation vasculaire [163].