Non
Non
Les lésions
couvrent-elles
Plus de la moitié de
SC ?
Brûlure de plus de 50 %
SC : hospitaliser en unité
Spécialisée, réanimer
Considérant la moitié
Du corps concerné par
La brûlure, les lésions
Couvrent-elles la moitié
De cette moitié ?
Brûlure de 25 à 50 %
SC :
Hospitaliser en unité
Spécialisée, réanimer
Considérant le quart
Concerné, les lésions
Couvrent-elles la
moitié
De cette partie ?
Brûlure de 12,5 à 25 %
SC :
Hospitaliser en unité
Spécialisée, si âge < 10
Ou > 50, réanimé
ouiOui
Oui
57
Cette démarche a été évaluée comparable à la règle des 9 (58). Sa facilité de mise en œuvre la rend adaptée à la situation d’afflux de victimes. Elle peut également être décrite par téléphone à du personnel non médical.
Les tables de Lund et Browder détaillent les changements de proportion en fonction de l’âge, et sont à utiliser chez l’enfant.
Il est recommandé d’en disposer, ainsi que d’un protocole de remplissage, dès la prise en charge pré hospitalière.
À l’issue de cette évaluation, les brûlures sont emballées de manière stérile et la victime réchauffée à l’aide de couvertures isothermes. Aucun topique n’est utile à ce stade. L’administration d’une antibioprophylaxie n’a aucune indication (59).
1.3 : Abord veineux, réanimation hydro électrolytique et analgésie :
Plusieurs études cliniques précisent la valeur pronostique négative d’un retard de remplissage : 2 heures de retard vont majorer l’incidence de syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV), d’insuffisance rénale et augmenter la mortalité.
Le retard de remplissage est un facteur prédictif de mortalité plus important que la nature et les modalités de remplissage au moins après brûlure étendue (plus de 50 % de SC).
La réanimation hydroélectrolytique doit donc être débutée en préhospitalier. L’insertion d’un cathéter veineux périphérique est nécessaire. L’absence totale d’accès veineux périphérique peut conduire à la pose d’une voie veineuse centrale de préférence en site fémoral. La voie intraosseuse peut être utilisée chez l’enfant. Chez le brûlé grave, il semble préférable de disposer
de deux voies veineuses périphériques d’un calibre supérieur ou égal à 16 G afin de séparer la voie dédiée au remplissage vasculaire de celle dédiée à la sédation. Néanmoins, la rapidité du transport est aussi un impératif et, en cas d’abord veineux difficile, la réanimation peut être conduite sur un seul cathéter.
Les besoins sont estimés à 2 ml/kg par pour cent de SC brûlée de cristalloïdes isotoniques pour les 8 premières heures, d’après la formule du Parkland Hospital. Il est logique d’administrer ce volume régulièrement. Toutefois, l’absence d’évaluation satisfaisante de la surface conduit à administrer 20 ml/kg de cristalloïdes de type Ringer Lactate® ou Na Cl 0,9 % en 1 heure, dès que les lésions semblent importantes. L’existence d’un choc patent ou d’un retard manifestement important dans la prise en charge font administrer en plus un colloïde non protéique à la dose de 20 ml/kg.
L’utilisation de solutés cristalloïdes hypertoniques a été proposée. L’apport sodé permettrait de mobiliser les volumes extracellulaires, la fuite capillaire serait ainsi diminuée. Ces solutés n’apparaissent pas supérieurs à l’utilisation de cristalloïdes isotoniques, les besoins en volume devenant équivalents au bout de 12 heures ; une administration trop rapide peut induire une hypernatrémie avec troubles du rythme. Leur utilisation n’est donc pas recommandée lors de la prise
59
d’emploi difficile en ventilation spontanée. Une anxiolyse par de faibles doses de midazolam est fréquemment nécessaire (60).
1.4 : Voies aériennes, réanimation respiratoire :
La réanimation respiratoire s’impose pour les patients en détresse manifeste ou inconscients. Une induction en séquence rapide est réalisée chez le brûlé à l’estomac plein. L’hypnotique de choix chez ce patient choqué est l’étomidate. La brûlure ne représente pas, à ce stade, une contre-indication à l’emploi desuccinylcholine.
L’intubation initiale est préférentiellement orotrachéale. Une sédation est instaurée par midazolam et fentanyl. La ventilation assistée se fait en mode volume contrôlé à 100 % de FiO2 dans l’hypothèse d’une intoxication oxycarbonée associée.
L’intubation trachéale et la ventilation assistée s’imposent chez le brûlé de plus de 60 % de surface corporelle dont la sédation est incompatible avec la ventilation spontanée.
La notion d’une exposition aux fumées ou d’une inhalation de gaz chauds sans détresse patente suffit à instaurer une oxygénothérapie par masque facial haute concentration.
La suspicion d’une brûlure des voies aériennes (brûlure cervico-faciale, raucité de la voix, carbonisation des vibrisses [les poils de l’intérieur des narines], toux répétée, stridor...) doit faire réaliser une intubation trachéale préventive, si le délai de prise en charge ou d’évacuation est long (supérieur à 1 heure). La réalisation de cette intubation a pour but de prévenir une situation de ventilation et intubation impossibles, conséquence de l’œdème des voies
aériennes supérieures. Cette obstruction des voies aériennes peut se compléter dès la 4e heure, et va durer plusieurs jours, pour être maximale à 48 heures. L’intubation trachéale précoce est exceptionnellement difficile du fait de la brûlure. Les corticoïdes n’ont aucune indication (61).
1.5 : transport vers milieu spécialisé et régulation :
Le traitement initial se poursuit pendant le transport. Le refroidissement initial et les pertes spontanées par la zone brûlée imposent une ambiance chaude pour prévenir l’hypothermie (vecteur chauffé entre 25 et 33 °C). La position semi-assise est à privilégier chez le brûlé non intubé à risque d’œdème cervico-facial.
En cas de transport supérieur à 1 heure, le remplissage vasculaire est guidé par la quantification de la diurèse au moyen d’une sonde urinaire qui représente le seul moyen de monitorage hémodynamique en pré hospitalier.
Le remplissage est ajusté pour maintenir un volume de diurèse compris entre 0,5 et 1 ml/kg/h, ce qui correspond souvent à une augmentation des apports indiqués par les formules. La présence d’une brûlure respiratoire augmente également les besoins en remplissage vasculaire.
61
Le sondage urinaire est également indiqué s’il existe des brûlures de la zone périnéale. En effet, l’œdème peut rendre la réalisation du sondage vésical impossible en quelques heures.
Un relais en hôpital général avant un centre spécialisé peut être nécessaire pour bilan traumatologique, conditionnement complémentaire ou un geste chirurgical d’urgence. Il doit être le plus court possible et la réanimation poursuivie avec les mêmes objectifs.
Une hospitalisation s’impose systématiquement pour les
victimes de brûlure de plus de 10 % de surface corporelle et de 5 % chez l’enfant et le sujet âgé, les brûlures de localisation spécifique (face, cou, main, périnée, brûlures circulaires des membres), les brûlures électriques ou chimiques, les brûlures survenant sur des terrains fragiles, les associations lésionnelles (traumatisme, blast, intoxication...) (62).