Classiquement le diagnostic histologique est obtenu par étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse, Cette attitude se justifie par les incertitudes de l’examen histologique extemporané (112) que certains auteurs proposent afin de s’assurer de l’intégrité des limites de résection.
Pour obtenir un diagnostic histologique, certains auteurs réalisent une ponction biopsie de la masse tumorale le plus souvent sous guidage tomodensitométrique. L’interprétation des lésions doit cependant être prudente. En effet, cette technique se heurte à plusieurs problèmes, principalement celui de l’erreur de l’échantillonnage (113).
La ponction biopsie est pratiquée essentiellement chez les malades inopérables.
Chez notre patient la biopsie n’a pas été réalisée, et le diagnostic histologique a été obtenu après analyse de la pièce opératoire.
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Le lipoblaste est l'élément caractéristique pour le diagnostic de liposarcome. Il s'agit d'une cellule de taille variable, possédant dans son cytoplasme une ou plusieurs vacuoles optiquement vides de manière homogène, à bords nets et qui refoulent le noyau en l'encochant. Ces vacuoles sont constituées de lipides et sont négatives à la coloration du bleu alcian. Attention, il n’est pas nécessaire d’avoir des lipoblastes pour faire un diagnostic de liposarcome (les liposarcomes sclérosants ou inflammatoires par exemple peuvent contenir peu ou pas de lipoblastes). De même, des lipoblastes peuvent se voir dans des lésions bénignes comme le lipome pléomorphe/à cellules fusiformes ou le lipome chondroïde. Le lipoblaste n’a de valeur que dans un contexte particulier (ex. tumeur adipeuse profonde de la cuisse, de la région inguinale ou du rétropéritoine chez un patient âgé). Il faudra faire attention aux autres critères diagnostiques et en particulier aux cellules atypiques aux noyaux hyperchromatiques qui s’observent électivement dans les zones de fibrose et notamment dans les travées fibreuses qui dissèquent la masse adipeuse.
Le lipoblaste doit être distingué des autres cellules vacuolisées : vacuole à bords flous, de teinte souvent hétérogène et qui n'encoche pas le noyau. Elles peuvent contenir du matériel myxoïde et sont alors positives à la coloration de bleu alcian ou parfois être artéfactuelles. L’examen anatomopathologique de la pièce de résection tumorale permet de classer la tumeur selon sa variété histologique. Plusieurs types anatomopathologiques de malignité croissante ont été décrits. La classification de l’organisation mondiale de la santé OMS des tumeurs des tissus mous reconnaît cinq sous types de liposarcomes qu’on peut répartir en trois entités distinctes différentes dans leur localisation leur épidémiologie, leur clinique et leur imagerie ( Tableau n°2) :
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a. Le liposarcome bien différencié/dédifférencié. b. Le liposarcome myxoïde ou à cellules rondes. c. Le liposarcome pléomorphe (114,115).
Le liposarcome bien différencié ( Figure 18) : ou lipoma-like est caractérisé par une prolifération d’adipocytes matures de tailles et de formes variables, associées à des cellules stromales atypiques fusiformes au noyau hyperchromatique prédominant dans les septa fibreux. Le liposarcome bien différencié constitue la variété histologique la plus fréquemment retrouvée à l’étude anatomopathologique des liposarcomes retropéritonéaux .Il est de meilleur pronostic et représente 30 à 35% de l’ensemble des liposarcomes. Il peut récidiver localement après exérèse, mais il a un pouvoir métastatique faible. Le liposarcome dédifférencié associe des zones de liposarcome bien différenciées et d’autres pauvrement différenciées.
Ces deux entités sont caractérisées par des anomalies génétiques particulières sur le chromosome 12, dont l’amplification des gènes MDM2/CDK4 (115).
Le liposarcome myxoïde (Figure 19) constitue la forme
anatomopathologique la plus fréquente (50%). Il est cliniquement plus malin, récidive rapidement et est de pronostic plus mauvais. Il est constitué de cellules fusiformes dans une matrice myxoïde , abondante, peu cellulaire, caractérisée par un riche réseau capillaire, grêle.
Le liposarcome à cellules rondes (Figure 21) composé de nappes homogènes de cellules rondes, ovales ou parfois fusiformes relativement régulières.
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Ces deux derniers types histologiques sont caractérisés génétiquement par une translocation simple t (12 ; 16) et t (12 ; 22).
Le liposarcome pléomorphe ( Figure 20) riche en cellules aux noyaux très atypiques, nucléolés et souvent en mitose, de caryotype complexe et métastasant au niveau des ganglions régionaux.
Une association de deux ou trois types histologiques au sein de la même tumeur est rare (5 à 10%) réalisant le liposarcome de type mixte (116,117).
Le diagnostic différentiel d’un lipome avec un liposarcome bien différencié peut être difficile: la surexpression à l’immunohistochimie de MDM2 et/ou CDK4 permet d’établir le diagnostic, même si cette surexpression n’est cependant ni sensible (MDM2) ni spécifique (CDK4) à 100%, rendant l’appréciation des marges chirurgicales délicates (118).
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Caractères anatomopathologiques Diagnostics différentiels Evolution pronostic Macro Micro Liposarcome bien différencié Tumeur bien circonscrite Volumineuse Grossièrement multilobée Présence de lipoblastes dont les vacuoles sont grandes mais peu
abondantes .Grand noyau hyper chromatique périphérique .Cellules adipeuses matures de taille variable. Rareté des
mitoses. .Lipome atypique .Lipomatose diffuse .Myolipome .Angiolipome cellulaire .Angiomyolipome cellulaire .Fréquence des récidives locales .Rareté des métastases à distance .Pronostic meilleur . Liposarcome différencié Masse colorée allant du jaune jusqu'au brun Volumineuse ferme et lobulée Caractère très variable. Sarcome pleïomorphe infiltrant le tissu adipeux .Récidives locales dans 47% .métastases à distance dans 17% .Mauvais pronostic. Liposarcome myxoïde Tumeur bien limitée translucide gélatineuse myxoïde
3 composantes : .Un stroma myxoïde .Un réseau
vasculaire. Population cellulaire faite de cellules de petite taille, étoilées à noyau ovalaires, sans atypies ni mitoses . .Myxome intramusculaire .Histiocytome fibreux malin, myxoïde. .Liposarcome bien différencié de type sclérosant . .Récidives locales dans 30% à 50% des cas .Métastases à distance dans 20% des cas. Liposarcome à cellules rondes Tumeur d'aspect blanchâtre et induré
Stroma pauvre .Cellules rondes de petite taille relativement régulières. Réseau vasculaire très riche avec remaniements nécrotiques et hémorragiques fréquents. Hémangiopericyto-me Métastases fréquentes. Pronostic sombre. Liposarcome pleïmorphe Tumeul' multi nodulaire richement vascularisée
2 types de cellules: cellules monstrueuses à contours irréguliers et les cellules rondes. L'activité mitotique est importante. Histiocytome. Pleïomorphe. Rhabdomyosarcom e. pleïomorphe . Les métastases dans 30% des cas souvent au niveau pulmonaire . Pronostic sombre.
Tableau n°2: résumant les caractères anatomopathologiques des
liposarcomes. Cette multiplicité d'aspect implique la nécessité de multiples coupes au travers de la tumeur, avant de se hasarder à un pronostic sur base histologique.
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L’agressivité des liposarcomes est fonction du volume des secteurs dédifférenciés. La dédifférenciation peut survenir de novo ou au cours de récidives itératives d’un liposarcome bien différencié ce qui implique bien l’importance d’une exérèse complète.
A l’institut Curie, les travaux entrepris, par l’équipe d’Alain Aurias au sein de l’unité Inserm 830 « Génétique et Biologie des cancers », ont permis de comprendre l’origine du caractère agressif des liposarcomes : tant qu’elles gardent leur capacité à fabriquer des graisses, les cellules tumorales prolifèrent peu et sont généralement de bon pronostic ; en revanche, une fois cette faculté perdue, les liposarcomes deviennent très agressifs.
Les chercheurs viennent d’identifier le gène responsable de cette défaillance des cellules graisseuses : il s’agit du gène JUN, dont ils viennent de montrer pour la première fois l’implication directe en cancérogenèse humaine.
Jusqu’alors, seuls deux gènes étaient connus dans le développement de ces sarcomes : le gène MDM2 qui empêche les cellules de mourir ( anti-apoptose ) et le gène CDK4 qui active la division cellulaire. Les chercheurs de l’institut Curie viennent donc de mettre en évidence un troisième gène impliqué : le gène JUN.
Ainsi, la recherche de mutations du gène JUN pourrait à l’avenir s’intégrer dans le diagnostic, afin d’identifier précocement les patients ayant une forme agressive de tumeur, et ainsi d’adapter le traitement en conséquence. Les chercheurs s’attachent désormais à identifier une molécule susceptible d’agir sur les mutations du gène JUN et éventuellement de rétablir son fonctionnement normal. Il existe déjà des molécules ciblées sur les mutations des gènes MDM2 et CDK4 impliquées dans ces tumeurs.
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En résumé, la connaissance du profil génétique des tumeurs devrait ainsi servir à affiner le diagnostic et à améliorer le traitement ( 119) .
Figure 18 : Grossissement x 400. Coloration HPS. Liposarcome bien différencié (lipoma-like) caractérisé par la présence d’adipocytes réguliers sans atypies majeurs, et d’un lipoblaste avec nombreuses vacuoles lipidiquescytoplasmiques et noyau atypique (120).
Figure 19 : Liposarcome myxoïde . Présence de lipoblastes à différents stades de maturation.
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Figure 20: Liposarcome pléomorphe. Cellules très atypiques parfois multinuclées avec quelqueslipoblastes (121,122).
Figure21 : Liposarcome à cellules rondes. Nombreuses cellules à noyaux arrondis associées à quelqueslipoblastes (121,122).
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4-Systèmes de classification :
Le staging de l'Américan Joint Committee of Cancer (AJCC) est le plus utilisé, et permet de disposer d'une classification anatomo-clinique pratique.
Il se base sur la taille et l'extension de la tumeur primitive (T), l'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux, la présence de métastases (M) et le grade histologique tumoral G (3,87,123,124).
T : Tumeur primitive
T1:Tumeur inférieure à 5 cm dans son plus grand diamètre
T2:Tumeur dont le plus grand diamètre est égal ou supérieur à 5 cm T3:Tumeur étendue au squelette et/ou aux gros vaisseaux et/ou aux nerfs N : Adénopathies satellites
NO : Absence d'adénopathies
N 1 : Envahissement des ganglions régionaux M : Métastases à distance
M0 : Absence de métastases M 1: Présence de métastases G : Grade histo-pronostic G1 : Tumeur bien différenciée
G2 : Tumeur moyennement différenciée G3: Tumeur peu différenciée
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Le groupement par stades est applicable aux sarcomes des tissus mous quelque soit leur localisation. Son inconvénient est sa relative complexité:
- Stade I: G1. T1-T2. N0. M0 - Stade Il: G2. T1-T2. N0. M0 - Stade III: · III A G3. T1- T2. N0. M0. · III B: Tous G. T1-T2. N1. M0 - Stade IV: . IV A Tous G. T3. N0-N1. M0 ·IV B: Tous G. Tous T. Tous N. M1.
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VI-TRAITEMENT
La prise en charge thérapeutique de qualité des liposarcomes nécessite une approche pluridisciplinaire (124), qui doit être précédée d’un bilan pré-thérapeutique reposant sur l’examen clinique et l’examen paraclinique, notamment la TDM et l’IRM, pour évaluer l’extension locorégionale et détecter les métastases à distance.