Histologie et immun-histochimie :

Classiquement le diagnostic histologique est obtenu par étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse, Cette attitude se justifie par les incertitudes de l’examen histologique extemporané [42] que certains auteurs proposent afin de s’assurer de l’intégrité des limites de résection.

Pour obtenir un diagnostic histologique, certains auteurs réalisent une ponction biopsie de la masse tumorale le plus souvent sous guidage tomodensitométrique par voie postérieure afin d’éviter un essaimage de la cavité péritonéale. L’interprétation des lésions doit cependant être prudente. En effet,

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cette technique se heurte à plusieurs problèmes, principalement celui de l’erreur de l’échantillonnage. [43]

La ponction biopsie est pratiquée essentiellement chez les malades inopérables.

Chez notre patient la biopsie n’a pas été réalisée, et le diagnostic histologique a été obtenu après analyse de la pièce opératoire.

Le lipoblaste est un élément important pour le diagnostic de liposarcome [44], cependant sa présence n’est pas nécessaire (les liposarcomes sclérosants ou inflammatoires par exemple peuvent contenir peu ou pas de lipoblastes), ni suffisante (des lipoblastes peuvent se voir dans des lésions bénignes comme le lipome pléomorphe/à cellules fusiformes ou le lipome chondroïde),le lipoblaste n’a donc de valeur que dans un contexte particulier ainsi il faut faire attention aux autres critères diagnostiques et en particulier aux cellules atypiques aux noyaux hyperchromatiques qui s’observent électivement dans les zones de fibrose et notamment dans les travées fibreuses qui dissèquent la masse adipeuse.

Notre cas illustre bien cette donnée, en effet les lipoblastes étaient rares et difficilement repérables à l’étude histologique de la pièce d’exérèse de notre patient qui a conclué au diagnostic de liposarcome sclérosant.

5 variétés histologiques du liposarcome ont été décrites : [45,46,47,26] o Le liposarcome bien différencié composé de cellules adipeuses

matures. Avec ces sous types, lipoma-like, sclérosant et inflammatoire. Le liposarcome bien différencié constitue la variété histologique la plus fréquemment retrouvée à l’étude anatomopathologique des liposarcomes retropéritonéaux .Il peut

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récidiver localement après exérèse, mais il a un pouvoir métastatique faible.

o Le liposarcome myxoïde constitué de cellules fusiformes dans une matrice myxoïde abondante. Il est cliniquement plus maligne, récidive rapidement et est de pronostic plus mauvais.

o Le liposarcome pléomorphe riche en cellules aux noyaux très atypiques, nucléolés et souvent en mitose.

o Le liposarcome à cellules rondes composé de nappes homogènes de cellules rondes, ovales ou parfois fusiformes relativement régulières.

Le liposarcome pléomorphe et à cellules rondes représentent à eux deux, 10 à 15%des des liposarcomes retropéritonéaux.

o Le liposarcome dédifférencié associe des zones de liposarcome bien différenciés et d’autres pauvrement différenciés .il est de pronostic sombre.

La nouvelle classification de l’OMS [48] regroupe désormais les liposarcomes myxoides et les liposarcomes à cellules rondes en une seule entité et on tend aussi à regrouper les liposarcomes bien différenciés et les liposarcomes différenciés en un seul groupe.

Une association de deux ou trois types histologiques au sein de la même tumeur est rare (5 à 10%) réalisant le liposarcome de type mixte [38,39].

Les liposarcomes sont souvent source de difficultés diagnostiques pour les distinguer des tumeurs adipocytaires bénignes et des autres types de sarcomes en se basant uniquement sur l’aspect morphologique.

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L’analyse chromosomique ainsi que les études cytogénétiques et moléculaires sont actuellement d’un grand apport pour le diagnostic différentiel des tumeurs adipeuses.

Les liposarcomes bien différenciés et les liposarcomes myxoïdes ont été les mieux caractérisés sur le plan génétique.

-Les cellules des liposarcomes bien différenciés contiennent des chromosomes surnuméraires géants ou en anneau, de structure complexe, porteurs d’amplifications de différentes régions du génome et notamment, de façon constante le gène MDM2 de la région 12q14 ‐ 15 [49]. La région d’amplification s’étend généralement au-delà de MDM2, incluant de façon variable des gènes voisins tels que CDK4, SAS ou HMGA2 [50]. De plus, ces chromosomes présentent la particularité d’être dépourvus de séquences alpha‐ satellites centromériques.

La détection de l’amplification de MDM2 est une bonne aide au diagnostic différentiel par rapport aux lipomes car elle est quasi constante contrairement à celle des gènes SAS, CDK4 et HMGA2 [50].

Cependant la dédifférenciation du liposarcome bien différencié est une complication reconnue, qui augmente avec la durée d’évolution de la tumeur. La probabilité de modifications génotypiques et caryotypiques conférant la dédifférenciation tumorale n’a pas été bien établie.

-Le caryotype des liposarcomes différenciés montre généralement des chromosomes en anneau ou des chromosomes géants apparemment similaires à ceux des liposarcomes bien différenciés. Une particularité des liposarcomes différenciés pourrait résider dans la coexistence de plusieurs clones anormaux,

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dont un ou plusieurs contiennent des chromosomes géants ou en anneau [51,52]. Sur le plan moléculaire, il a été décrit, comme dans les liposarcomes bien différenciés, une amplification du gène MDM2 et des régions adjacentes en 12q14-15, associée à une amplification d’autres régions génomiques [53].

Des études récentes suggèrent que la présence d’une amplification associée de la région 6q23‐25 pourrait être un élément caractéristique [54] et que la présence d’une amplification des régions 1p32 et 6q23-25 dans un liposarcome bien différencié pourra être considérée comme un élément pronostique d’évolution vers la dédifférenciation.

-Les liposarcomes myxoïdes ainsi que les liposarcomes à cellules rondes sont associés à une translocation spécifique t(12;16)(q13;p11) [55,56] entraînant la fusion du gène DDIT3 avec le gène FUS. Plus rarement, la t(12;16) est absente, mais une autre translocation où le chromosome 22 est le partenaire du chromosome 12, t(12;22)(q13.1;q12.1), peut être observée [57] avec une fusion EWS‐DDIT3.

-La génétique des liposarcomes pléomorphes est encore mal connue. On observe des caryotypes complexes avec de nombreuses anomalies numériques et structurales, mais il n’a pas encore été mis en évidence de profil moléculaire spécifique.

- 47 - 3- TRAITEMENT :

Le traitement de ce type de tumeurs comporte deux objectifs :

1. Contrôle loco-régional par un traitement aussi conservateur que possible.

2. Contrôle de la diffusion micrométastatique dont les modalités sont encore discutées.

Un traitement de qualité nécessite une approche multidisciplinaire, qui doit être précédé d’un bilan pré-thérapeutique reposant sur l'examen clinique, l'examen tomodensitométrique et l'examen par résonnance magnétique pour évaluer l’extension locorégionale et détecter les métastases à distance.

Les résultats du traitement dépendent essentiellement de la qualité de la résection.