I. LE PSA, POURQUOI, COMMENT ?
I.5 L E PSA APPLIQUE AU CANCER DE PROSTATE
I.5.1 Histoire naturelle du cancer de prostate
Le cancer de la prostate correspond à la transformation maligne des cellules de l’épithélium des glandes exocrines prostatiques (adénocarcinome). Cette transformation est lente et se déroule sur plusieurs années. Dans un premier temps, qui va correspondre à la phase de latence clinique ou phase occulte (Stade I), le foyer cancéreux est microscopique ; aucun examen ne peut le mettre en évidence ; il n’est pas palpable à l’examen prostatique par toucher rectal, et n’entraîne pas d’augmentation du taux de PSA sanguin.
A ce stade, il peut cependant être mis en évidence de manière fortuite lors d’une résection prostatique réalisée pour cause d’HBP avec symptomatologie obstructive (T1a ou T1b de la classification TNM) (Tableau 1), ou bien si des biopsies de prostate sont réalisées en raison d’une prostate suspecte au toucher rectal pour une autre raison, par exemple une prostatite chronique, ou encore à cause d’une fluctuation du taux de PSA sanguin due, elle aussi, à une autre cause.
Si la transformation se poursuit, la masse résultant de la croissance tumorale va devenir détectable, tout en demeurant asymptomatique, soit parce qu’elle devient palpable cliniquement lors de l’examen par toucher rectal (TNM : T2), soit parce qu’elle est à l’origine d’une augmentation du taux sanguin de PSA total, correspondant alors au stade T1c de la classification TNM.
A ce stade en effet, la désorganisation architecturale liée à la tumeur est soit suffisamment étendue, soit suffisamment importante pour entraîner un passage accru de PSA dans le sang. Et contrairement à ce que l’on a pu penser, ce n’est pas la production de PSA par les cellules prostatiques qui rend compte de l’augmentation de son taux dans le sang – au contraire, il semblerait qu’elle soit légèrement moins importante (46) -, mais le relargage du PSA dans le sang par les cellules tumorales. Il s’agit alors d’un stade II (T2): le cancer est localisé, limité à la glande prostatique.
Il est intéressant de signaler que la création du stade T1c (classification TNM 1992 de l’UICC) est le résultat de la généralisation du dosage du PSA dans les années 90, qui a entraîné la découverte, pour la première fois, de cancers de prostate à toucher rectal normal simplement devant un PSA élevé.
A ce stade, il est accessible au dépistage (Graphique 1) et peut être guéri par la chirurgie ou la radiothérapie externe conformationnelle, ou encore la curiethérapie sur la base de critère de sélection précis (PSA < 10 ng/mL, Gleason < 7, prostate de volume < 50 cm3, imagerie abdomino-pelvienne ne mettant pas en évidence d’adénopathie, patient n’ayant pas bénéficié d’une résection endoscopique de prostate et ne présentant pas de symptomatologie urinaire fonctionnelle importante, irritative notamment).
Au-delà, il s’agit du stade III, qui décrit un cancer localement avancé (T3), après franchissement de la capsule prostatique. Il peut ne s’agir que d’un envahissement limité de la graisse péri-prostatique, ou d’un envahissement plus important, pouvant concerner les vésicules séminales. Il n’est pas toujours facile à déterminer de manière fiable cliniquement ; en revanche, l’IRM morphologique en séquence T2 permet, grâce à la sonde endorectale, d’atteindre une précision inégalée à laquelle n’échappent que les franchissements capsulaires infra-millimétriques.
Graphique 1 : Histoire naturelle schématique du cancer de la prostate
(Issu de « Le cancer de la prostate : Prise en charge de la maladie et de ses séquelles » Cosset JM, Cussenot O, Haab F (47))
Au-delà encore, il s’agit d’un stade IV (T4), soit en raison de l’atteinte d’organes pelviens de voisinage immédiat (col vésical, rectum, muscles releveurs, paroi pelvienne) réalisant un véritable "blindage pelvien" au toucher rectal (pelvis "glacé"), soit du fait de la présence de métastases à distance, ganglionnaires ou osseuses le plus souvent, mais également parfois viscérales.
A ces stades, le cancer est très classiquement symptomatique, se manifestant par des signes urinaires (dysurie, instabilité vésicale, hématurie), sexuels (impuissance, hémospermie) ou rectaux (épreintes, ténesmes) ou par les conséquences des localisations ganglionnaires pelviennes (cruralgies) ou métastatiques, notamment osseuses, très douloureuses.
A ces stades le cancer n’est plus curable, même si des prises en charges curatives (T3 préopératoire méconnu) ou une hormonothérapie peuvent contrôler son évolution sur une période de temps relativement prolongée.
Cette évolution du cancer de prostate a longtemps eu la réputation d’être très lente, s’étalant sur plusieurs années, dépassant souvent la décennie. Et c’est sur la base de ce raisonnement qu’ont été établis les critères d’évaluation de la qualité des traitements apportés aux patients chez lesquels le dépistage avait amené au diagnostic de cancer : puisque l’on traitait un cancer asymptomatique - diagnostiqué grâce au dépistage -, il fallait prouver que la survie sans récidive après traitement était supérieure à l’espérance de vie que le patient aurait eu s’il était mort de l’évolution naturelle de son cancer.
Tableau 1 : Classification TNM du cancer de prostate
T1 : Tumeur infraclinique (non palpable et non visible sur l’imagerie)
Diagnostic fortuit sur REP
T1a : Cancer sur ≤ 5% des copeaux de résection
T1b : Cancer sur > 5% des copeaux de résection
Diagnostic sur PBP
réalisées pour ↑ du PSA T1c Cancers
localisés (curables)
T2 : Tumeur « clinique » (palpable et/ou visible en imagerie, limitée à la prostate)
T2a : Tumeur envahissant moins de la moitié d’un lobe T2b : Tumeur envahissant plus de la moitié d’un lobe T2c : Tumeur envahissant les deux lobes
Cancer localement
avancé
T3 : extension extraprostatique
T3a : Envahissement extracapsulaire (y compris envahissement microscopique du col vésical (TNM 2009)
T3b : Envahissement des vésicules séminales Cancer
« dépassé »
T4 : Envahissement des organes adjacents* (col vésical, rectum,
muscles releveurs, paroi pelvienne)
N N1 : Métastase(s) ganglionnaire(s) régionale(s)
M
M1 : Métastase(s) ganglionnaire(s) non régionale(s) M1b : Métastase(s) osseuse(s)
M1c : Autre localisation
* L’envahissement du sphincter externe urétral ne fait plus partie, depuis la 7ème édition de la classification TNM de 2009, du stade T4.
En rose : les cancers cibles du dépistage
Cependant, les formes progressivement évolutives qui dominent chez les hommes de plus de 60 ans, avec des délais de progression très importants, côtoient des formes qui surviennent plus tôt, chez des hommes de 40 à 60 ans, parfois présentant des facteurs de risque par leurs antécédents familiaux de cancers, et développant une atteinte rapidement évolutive, d’une agressivité toute différente.
Ces formes sont connues depuis les toutes premières descriptions de Young qui écrivait en 1909 : "In one case the history was remarkable in that the great-grandfather, grandfather, father and three uncles all died of prostatic trouble, probably carcinoma. The patient was 54 years of age, and although the onset of the disease was apparently only about five months before admission, the seminal vesicles were already involved".
Ce sont elles qui, dès les premières recommandations de l’AFU en 2002, ont justifié les premières démarches diagnostiques à partir de 45 ans dans le groupe des hommes à risque.