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POTOCOLO:
ORIENTAÇÃO CLÍNICA NA PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
(elaborado por Anabela Ferreira - Fevereiro 2007)
definições
hipertensão - TAS ≥ 140 mm Hg e/ou TAD ≥ 90 mm Hg, em pelo menos 2 medições
proteinúria - 300 mg em urina de 24 horas ou ≥ 30 mg/dl em amostra de urina, sem ITU
hipertensão crónica - hipertensão anterior à gravidez, ou que surge antes das 20 semanas,
ou hipertensão que surge pela primeira vez na gravidez e não desaparece no pós-parto
hipertensão gestacional - surge pela primeira vez após as 20 semanas de gravidez, sem
proteinúria, e desaparece após o parto
pré-eclâmpsia - hipertensão e proteinúria após as 20 semanas em mulheres previamente
normotensas; em caso de doença neoplásica do trofoblasto ou lúpus pode ocorrer antes das 20 sem
pré-eclâmpsia/eclâmpsia sobreposta a hipertensão crónica - aparecimento de proteinúria
de novo em grávida com hipertensão crónica
pré-eclâmpsia moderada - sem critérios de severidade pré-eclâmpsia grave:
▪ TAS ≥ 160 mm Hg ou TAD ≥ 110 mm Hg ▪ proteinúria ≥ 3 g / 24 horas, ou 3+ na amostra ▪ oligúria (< 500 ml/24 h)
▪ alterações cerebrais ou visuais (cefaleias, alt. consciência, escotomas, visão turva) ▪ dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdómen
▪ RCIU
▪ trombocitopenia
▪ disfunção hepatocelular (↑ DHL, ↑ TGO, ↑ TGP)
▪ evidência de hemólise (DHL > 600 UI/L, esquizócitos no sangue periférico) ▪ creatinina sérica > 8 mg/dl e clearance da creatinina < 60 mg/dl
eclâmpsia - convulsões em grávidas com critérios de pré-eclâmpsia e sem doença
neurológica
pré-eclâmpsia moderada
▪ internamento
▪ tratamento expectante ▫ repouso relativo no leito
▫ TA 4/4 h, proteinúria diária
▫ vigilância diária de peso e diurese
▫ estudo analítico (hemograma, f. renal e hepática, proteinúria 24 h, clearance creatinina e est. coagulação) de 2/2 dias
▫ fundoscopia semanal
▫ ecografia para estimativa de peso de 2/2 semanas ▫ perfil biofísico fetal 2X/semana
▫ CTG diário
▪ indução da maturidade pulmonar se < 34 sem
▪ programar parto se
▫ idade gestacional > 36 sem ▫ evidência de maturidade
pulmonar fetal
▫ agravamento da situação materna (pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia)
pré-eclâmpsia - 2
pré-eclâmpsia grave
▪ princípios
▫ tratamento individualizado
▫ abordagem multidisciplinar (obstetras, anestesistas, intensivistas) ▫ tratamento de suporte da mãe e feto até ao parto
▫ a decisão depende da idade gestacional e do estado materno e fetal
▪ medidas imediatas
▫ prevenção das convulsões
▫ controle da hipertensão (TAD entre 90 e 100 mm Hg) ▫ manutenção do balanço hídrico
▫ indução da maturidade pulmonar, se < 34 semanas
▪ tratamento expectante ▫ repouso no leito ▫ balanço hídrico
▫ TA 4/4 horas, proteinúria diária, peso ▫ vigilância diária de sinais de alarme
▫ estudo analítico diário (hemograma, f. renal e hepática e est. coagulação) ▫ ecografia para estim. de peso de 2/2 sem
▫ perfil biofísico 3X / sem (diário se RCIU ou oligoâmnio)
▫ CTG 2X /dia
▪ programar parto se
▫ sinais e sintomas de eclâmpsia eminente ▫ descompensação materna ou fetal
▫ evidência de maturidade pulmonar fetal ▫ idade gestacional > 34 ou < 25 semanas
▪ via de parto
▫ decisão individualizada
▫ cesariana se condições maternas e/ou fetais graves, pré-termo e I. Bishop desfavorável
▪ transferência para a UCIP ▫ falência multi-orgânica
▫ função miocárdica comprometida ▫ oligúria persistente
▫ edema agudo do pulmão ▫ eclâmpsia recorrente
pré-eclâmpsia - 3
terapêutica anti-hipertensora
▪ princípios
▫ iniciar tratamento se TAS ≥ 170 mm Hg ou TAD ≥ 110 mm Hg ▫ objectivo : manter TAD ≥ 90 mm Hg e ≤ 100 mm Hg
▪ terapêutica
▫ labetalol (5 mg/ml de cloridrato, amp de 25 ml)
∞ bolus de 20 mg ev lento seguido de 40 mg após 10 min, se necessário; depois 80 mg de 10/10 min até máx de 300 mg, ou perfusão ev contínua 2 mg/min
▫ nifedipina (cáps 10 mg) ∞ 10 mg per os 6 / 6 horas
∞ atenção à administração concomitante de sulfato de magnésio, pelo risco de resposta hipotensiva exagerada devido ao potencial efeito sinérgico
▪ puerpério
▫ manter terapêutica anti-hipertensora se TAD ≥ 105 mm Hg nas primeiras 24 horas
▫ se HTA grave persistente > 3-5 dias ⇒ manter terapêutica e rever passado uma semana
▫ recomendado: α-metildopa, β-bloqueador ou inibidores dos canais de cálcio; não usar tiazidas e evitar polimedicação
prevenção das convulsões na pré-eclâmpsia
▪ indicações
▫ pré-eclâmpsia grave com sinais de eclâmpsia eminente
▪ tratamento
▫ sulfato de magnésio (amp 10 ml a 50% - 500 mg/ml; amp 10 ml a 20% - 200 mg/ml) ∞ dose de carga: 4 g em 10-15 min (2 amp 20% 1m 100 cc SF)
∞ dose de manutenção: 2-3 g/h (8 amp 50% em 1000 cc SF, 50-75 ml/h) ► manter 24- 48 h pós-parto
▪ medidas adicionais
▫ determinação da magnesemia 2, 6, 12 e 24 h após o bólus inicial e ajustar o ritmo de perfusão de modo a manter níveis de 5-8 mg/dl
▫ vigilância de reflexos rotulianos, débito urinário e frequência respiratória de 4/4 h
▫ sinais de toxicidade: ∞ diurese < 100 ml/4 h
∞ ausência de reflexos rotulianos
∞ depressão respiratória (< 12 ciclos/min)
∞ náuseas, flushing, sonolência, astenia, diplopia (magnesemia 9-12 mg/dl) ∞ paralisia muscular e paragem respiratória (magnesemia 15-17 mg/dl) ∞ paragem cardíaca (magnesemia 30-35 mg/dl)
▫ se sinais de toxicidade do sulfato de magnésio: ∞ diminuir/suspender perfusão
∞ corrigir oligúria (500 + 500 ml SF durante 60 min) ∞ oxigenioterapia
∞ gluconato de cálcio (1 amp 10 ml 10% durante 10 min) ∞ entubar e ventilar
pré-eclâmpsia - 4 ECLÂMPSIA ▪ estabilização da grávida ▫ controlar as convulsões ▫ tratamento anti-hipertensor ▫ correcção da hipoxia
▪ após estabilização da grávida ▫ terminação da gravidez
▫ ponderar profilaxia de tromboembolismo
▫ no pós-parto - obrigatória transferência para a UCIP durante, pelo menos, 24 horas
▪ tratamento anti-convulsivo
▫ evitar polimedicação (> risco de paragem respiratória) ▫ sulfato de magnésio (1ª linha)
∞ dose de carga (4 g ev lento em 10 min) ∞ dose de manutenção (2-3 g / h)
∞ dose de reforço se persistência de convulsão (2g ev lento - 1 amp 20%) ▫ se refractária ao sulfato de magnésio:
∞ diazepam 10 mg em 10 ml SF ev
∞ amobarbital de sódio 250 mg ev em 3-5 min
▫ se tiver mais convulsões - tratamento com ventilação com pressão positiva intermitente e relaxamento muscular, com necessidade de entubação e protecção da via aérea e
oxigenação adequada
▪ outras medidas
▫ prevenção de traumatismo materno durante as convulsões ▫ manter a doente em DLE após colocação de tubo de Mayo ▫ auscultação pulmonar após cada convulsão (excluir aspiração) ▫ oxigenoterapia com máscara facial (8L/min)
▫ monitorização horária: TA, FR, sat O2, débito urinário (algaliação) e reflexos rotulianos
▫ determinação da magnesemia 2, 6, 12 e 24 horas após o bolus inicial ▫ se diurese < 25 ml/h:
∞ determinação de magnesemia horária e ajuste da perfusão ev ∞ correcção da oligúria (500 + 500 ml SF em 60 min)
▫ se níveis tóxicos de magnésio - suspender perfusão e administrar gluconato de cálcio (1 amp 10 ml a 10%)
▫ tratamento anti-hipertensor: ∞ 1ª linha - labetalol ∞ 2ª linha - nifedipina
▫ balanço hídrico:
∞ perfusão cristalóide de manutenção a 85 ml/h (ou débito urinário na última hora + 30 ml)
∞ correcção da hipoalbuminemia - lactato de Ringer (500 + 500 ml) com 50 ml albumina 20% em cada frasco
∞ no pós-operatório de cesariana - albumina 50 ml em 500 ml Lactato de Ringer de 8/8 horas
∞ diuréticos só se edema pulmonar
∞ expansão plasmática com colóides em casos seleccionados