Dans cette partie je retrace le travail fait dans le treizième arrondissement sur les institutions de jour dans le courant des années 1960. Les trois institutions de jour que développa l’ASM au début des années 1960 reposaient sur des partis pris très affirmés : alors que les ateliers devaient être des structures de réadaptation, dans une perspective de post-cure, s’adressant à des patients au sortir de l’hôpital qu’ils devaient accompagner jusqu’à la réinsertion sociale, l’hôpital de jour s’inscrivait lui résolument dans une perspective de traitement actif de la maladie mentale. Les choses furent toutefois rapidement moins simples que prévues, et les trois structures durent adapter leur fonctionnement à des clientèles qui posèrent plus de problèmes qu’on ne l’avait envisagé initialement. Ces transformations des institutions de jour dans le treizième arrondissement sont importantes parce qu’elles permettent de comprendre précisément la manière dont le déroulement des prises en charge dans les structures de secteur évoluèrent dans le courant des années 1960 : en quelques années c’est tout un projet de traitement actif de la maladie mentale qui fut mis à mal.
L’hôpital de jour : du travail thérapeutique à la psychothérapie institutionnelle
L’hôpital de jour de l’ASM fut progressivement mis en forme entre 1959 et le milieu des années 1960, à partir d’un premier atelier thérapeutique, ouvert en juin 1959 au premier étage du dispensaire de la rue de la Colonie. Le projet, à la création de l’atelier, était bien d’installer quelque chose qui fonctionnerait comme un hôpital de jour, mais une forme de flou régna au début des années 1960 sur la manière d’organiser le dispositif. Plusieurs options paraissent avoir été envisagées, jusqu’à ce qu’à partir de 1965 l’institution s’engage définitivement dans l’organisation qui allait être la sienne pour la décennie suivante. Dans les choix qui furent faits jouèrent des éléments matériels – et en particulier le
problème du logement dans le treizième arrondissement – mais ces choix reflétaient jusqu’à un certain point également les difficultés que posait la prise en charge des schizophrénies chroniques.
De l’atelier de la rue de la Colonie à l’hôpital de jour.
La création par l’ASM d’un atelier thérapeutique paraît avoir été acquise dès les premières réunions du conseil d’administration de l’association et faisait manifestement partie des projets nourris depuis quelques temps au moins par les responsables du service d’hygiène mentale de la préfecture, Duchêne et Paumelle. Les ateliers extrahospitaliers faisaient partie, je l’ai dit, des techniques dont on parlait pendant les années 1950, que ce soit dans la perspective d’une hospitalisation de jour ou dans celle de la réadaptation professionnelle. Il n’en existait pas à Paris, et dans la perspective qu’adoptait la préfecture en 1958 de faire du treizième arrondissement un terrain d’expérimentation, la formule était bien l’une de celles que l’on pouvait tenter. De fait la discussion au conseil d’administration de l’association fut rapidement menée, et après quelques travaux, financés par la direction de l’hygiène sociale de la préfecture, propriétaire des lieux, l’atelier ouvrit le 29 juin 1959 au premier étage du dispensaire, rue de la Colonie.
L’installation paraît avoir été réduite dans les tout premiers temps. L’atelier comptait une pièce, il pouvait accueillir 20 patients. Il était ouvert du lundi au samedi, de 9h à 17h.
À l’ouverture, les archives ne mentionnent, pour ce qui est du personnel, qu’une assistante sociale. Celle-ci fut également le premier recrutement de l’association. C’est P. Paumelle qui la proposa au conseil d’administration. Elle était diplômée de psychologie et travaillait jusqu’alors comme psychotechnicienne dans un centre de sélection professionnelle. Paumelle soulignait sa bonne connaissance des « problèmes de resocialisation des malades »203.
Elle paraît toutefois ne pas être restée longtemps dans l’association. Rapidement une équipe plus fournie prit place à la tête de l’atelier : le rapport d’activité de 1961 décrit en effet une équipe constituée d’une infirmière et d’une « psychologue psychothérapeute » et de deux moniteurs d’activité. L’ensemble était placé sous la responsabilité directe de Paumelle.
Il est relativement clair que dans l’esprit des entrepreneurs de l’association l’installation de l’atelier rue de la colonie devait constituer la première ébauche d’un dispositif plus ambitieux, qui permettrait en fait l’intégration de l’ergothérapie au dispositif du centre de santé mentale. En 1959 un projet de reconstruction du dispensaire fut en effet mis en route au conseil d’administration de l’association. Ce projet se présentait comme le moyen de développer au cœur de l’arrondissement une offre de soin comprenant à la fois les consultations, les installations de laboratoire nécessaires et, enfin, des ateliers d’ergothérapie. En somme ce projet devait intégrer, à l’exception des lits, l’ensemble des services que
proposait l’hôpital psychiatrique : c’était ainsi que les entrepreneurs de l’association comprenaient le concept d’hôpital de jour.
Avec des moyens plus modeste, c’est toutefois déjà sur ce modèle que l’atelier paraît avoir fonctionné au moment de son ouverture. Le rapport d’activité de 1961 soulignait que l’action de l’atelier s’articulait étroitement à celle des consultations :
Rappelons que l’atelier est dit thérapeutique du fait qu'il n'a pas en vue la réadaptation ou la rééducation professionnelle mais qu'il est le complément de l'action thérapeutique des consultations. Aucune rémunération du travail n’est fournie. L’activité coordonnée de l’atelier et de l’équipe médico-sociale du secteur responsable aboutit à une prise en charge du malade du type hôpital de jour.204
Un va et vient paraît ainsi avoir été organisé avec la consultation. Les patients pris en charge dans l’atelier pouvaient être vus en consultation au rez-de-chaussée ou suivre une psychothérapie. A l’inverse les patients des consultations pouvaient être dirigés directement vers les ateliers si le besoin se faisait sentir d’éviter de les renvoyer trop rapidement chez eux. De son côté, le médecin de la consultation pouvait être appelé lorsqu’un patient posait problème à l’atelier, tandis que les assistantes sociales de secteur continuaient à suivre leurs patients. Toutes les combinaisons possibles pouvaient être ainsi envisagées entre les prises en charge de l’atelier, et celles que réalisaient les différents services qui se mettaient en place au niveau des consultations. L’ensemble réalisait ainsi un dispositif original, dont la souplesse de fonctionnement était rendue possible par un financement par une dotation globale, et non selon une formule de prix de journée comme c’en était l’usage habituellement pour des structures comme les ateliers : l’atelier était financé comme une section du centre de santé mentale, ce qui garantissait l’unité organique de l’ensemble.
Le fonctionnement du dispositif donna d’emblée toute satisfaction. Dès la fin de l’année 1959, dans un premier bilan au conseil d’administration, la responsable de l’atelier se félicita de l’efficacité de l’atelier : « le séjour à l’atelier a évité au plus grand nombre des malades une première hospitalisation ou une rechute »205 affirma-t-elle. 21 patients étaient passés par l’institution depuis son ouverture en juin, dont 12 hommes et 9 femmes. 9 d’entre eux souffraient de troubles psychotiques, 2 étaient alcooliques 1 épileptiques et 6 hommes présentaient de graves troubles du caractère. Les évolutions des uns et des autres suscitaient des commentaires enthousiastes : « les comportements pathologiques s’atténuent très rapidement à l’atelier. […] sur 21 malades, 11 ont quitté l’atelier, 5 d’entre eux travaillent à nouveau, deux occupent leur ancien poste, deux cherchent du travail, un prépare activement son départ en Corse où il compte s’installer, enfin une malade est suivie en consultation sans participer actuellement à la vie de l’atelier étant trop délirante pour que notre action soit bénéfique ». Les fins de traitement ne posaient guère de difficultés : « en général le désir de gain joue, les « clients » ont tendance d’eux-mêmes à quitter l’atelier dès qu’ils sont rétablis afin de gagner leur vie comme les autres ».
204 RA 1961
En tous les cas l’activité de l’atelier paraissait effectivement lui faire jouer le rôle d’une alternative à l’hospitalisation pour des patients présentant des pathologies relativement lourdes. Le rapport d’activité pour 1961 indiquait ainsi que l’atelier s’adressait :
à tous les cas pour lesquels la consultation simple et le traitement suivi à domicile sont insuffisants, et surtout à ceux pour lesquels l'hospitalisation; le plus souvent en service fermé était jusqu'alors le seul recours possible. Beaucoup de nos malades ont d'ailleurs dans le passé été internés à plusieurs reprises.206
La présence d’une infirmière en 1961 témoignait par ailleurs de la volonté de se donner les moyens de faire face à des cas difficiles. Toujours selon le rapport d’activité de 1961, elle se chargeait en effet plus spécialement des malades « qui présentent de graves troubles et doivent être isolés du groupe » et son rôle était également d’ « all[er] chercher à domicile ceux qui en donnent plus signe de vie ou présentent une rechute ». Signes que certains patients posaient effectivement des problèmes.
L’atelier fonctionna sur ce mode jusqu’à la fin de l’année 1961, mais l’impossibilité de faire aboutir rapidement le projet de reconstruction du dispensaire de la rue de la Colonie conduisit les entrepreneurs de l’association à lui donner une orientation nouvelle. L’institution fut déménagée deux fois en 3 ans et ces déménagements successifs eurent une importance considérable sur son évolution.
Un premier déménagement fut en effet organisé dès 1962 dans un local du 14e
arrondissement, prêté par la Croix-Rouge, Villa St Jacques. Le local de la Villa Saint Jacques, qui n’était pas du tout conçu pour accueillir une structure comme l’atelier, n’était pas idéal, mais, dans l’immédiat, cette solution était imposée pour une question de place, et en 1962 on espérait encore qu’elle serait provisoire et que l’atelier pourrait bientôt regagner le nouvel ensemble qui se construirait bientôt rue de la Colonie. Les 20 places disponibles au premier étage du dispensaire étaient de toute façon nettement insuffisantes pour les besoins que l’on commençait à sentir, tandis qu’avec la création de nouvelles équipes de secteur et l’embauche de nouveaux collaborateurs, les besoins en place des consultations croissaient rapidement. Dans ses nouveaux locaux, l’atelier pouvait accueillir désormais 28 patients, et les pièces supplémentaires permettaient de diversifier les activités. C’était un petit peu mieux qu’à la Colonie, mais les locaux de la villa Saint Jacques s’avérèrent vite eux aussi vraiment exigus : « la vie quotidienne de 25 personnes sur une surface de 200 m2 environ est très difficile » se plaignit le responsable de l’institution en 1964 au conseil d’administration207. Mal agencés, les locaux rendaient la vie communautaire à
l’intérieur de l’institution « tendue ». Les soignants ne pouvaient pas s’isoler pour « récupérer » et vivaient mal la promiscuité qui leur était imposée avec les patients208. Le report sine die des travaux du centre de santé mentale en juin 1964
rendait nécessaire de trouver une solution plus durable. Un nouveau
206 RA 1961 207 CA 1964 208 Azoulay, 1965
déménagement fut donc organisé début 1965, à Soisy, dans des locaux de l’hôpital qui avaient été prévus initialement pour des « ateliers centraux » qui devaient compléter le dispositif d’ateliers installés dans les différents pavillons. Cette fois l’institution gagnait vraiment en place. Elle pouvait accueillir désormais 35 patients209 et les locaux permettaient d’agencer deux ateliers autour d’une salle de séjour, qui servait également de salle à manger, et d’une infirmerie dotée de quelques lits. On pouvait enfin circuler dans l’institution, et les soignants disposaient d’un endroit pour eux – et en particulier les infirmières, qui avaient maintenant un site de travail, à l’infirmerie et dans la salle de séjour.
Ces déménagements successifs donnèrent à l’institution les moyens de médicaliser les prises en charge, et surtout de fonctionner de manière tout à fait autonome à l’égard des équipes de secteur. C’est du reste au moment du premier déménagement que le rapport d’activité de 1963 nota que l’atelier était réorganisé afin de « fonctionner selon les normes d’un hôpital de jour » : si en 1963 et 1964 il pouvait toutefois y avoir une hésitation sur ce point – le rapport d’activité de l’année 1964, contredisant nettement celui de l’année précédente, soulignait que l’année qui s’achevait avait été une année de « transition » vers la transformation de l’atelier en hôpital de jour –, en 1965, au moment du déménagement à Soisy, l’institution était définitivement considérée comme un hôpital de jour, et le rapport d’activité soulignait les efforts de « médicalisation » qui avaient été faits. C’en était donc fini du projet d’intégration de l’ergothérapie aux consultations du centre de santé mentale.
De fait, en s’installant Villa Saint Jacques, l’effectif soignant s’enrichissait de 2 moniteurs – et atteignait donc 4 moniteurs -, et un médecin allait bientôt y être affecté à mi-temps210. Celui-ci, nouveau venu dans l’association, se voyait confier la responsabilité de l’atelier. A Soisy, où l’on avait à nouveau changé de médecin responsable, l’équipe fut encore augmentée d’une infirmière et, surtout, d’un interne, qui était affecté à plein temps à l’institution. L’interne créait au sein de l’atelier une véritable fonction clinique, je vais y revenir.
L’hôpital de jour pouvait par ailleurs bénéficier désormais des infrastructures de l’hôpital, et notamment de sa pharmacie. Les médicaments étaient fournis par l’hôpital, ce qui n’obligeait plus les patients à venir avec leurs prescriptions. On pouvait utiliser les électrochocs, même s’ils apparurent rapidement d’usage « exceptionnel »211. J’ai noté que son infirmerie était dotée de quelques lits, qui permettaient de faire des cures de repos ou des enveloppements humides, selon la technique des packs, que Woodbury introduisit dans le répertoire des thérapeutiques du treizième arrondissement à partir de 1966.
L’ensemble faisait que l’institution ne reposait plus sur le médecin de dispensaire, et qu’elle gagnait ainsi une autonomie fonctionnelle, qui lui permettait de faire face seule, bien davantage qu’auparavant, aux pathologies des
209 Mais 35 patients était un maximum. En 1974, alors que l’institution devait fonctionner à plein
pour soulager l’encombrement de l’hôpital, un moniteur se plaignait que les locaux restaient exigus.
210 Le rapport d’activité de 1963 signalait également la présence renforcée des médecins de
secteur.
211 Mais l’utilisation du traitement par électrochoc « tend à devenir exceptionnelle dans toute notre
patients. Elle pouvait désormais envisager une gamme de traitements individuels – des enveloppements humides aux traitements de choc, donc, en passant par les injections ou les prescriptions ponctuelles – qui lui étaient interdits tant qu’elle était à Paris. Si en principe les patients étaient adressés par les équipes de secteur, et si, toujours en principe, les équipes visitaient l’institution régulièrement, reste que les patients devenaient des patients de l’hôpital de jour.
La situation de l’hôpital de jour à Soisy avait une autre conséquence qui allait dans le même sens. D’un point de vue pratique, en effet, un bus prenait les malades place d’Italie, et les conduisait tous les jours à Soisy212. Ce système obligeait ainsi les patients à une régularité sans faille. Les patients ne pouvaient pas arriver en retard et la prise en charge s’organisait sur une journée continue. À la limite les absences constituaient des signes d’une rechute. « L’assiduité elle- même nous a paru plus régulière, à tel point qu’une absence non prévue prend une valeur significative réclamant une attitude définie » nota le responsable de l’institution après quelque temps de fonctionnement. Les absences étaient signalées aux équipes de secteur qui devaient décider d’une éventuelle intervention en fonction de ce qu’elles pensaient de la situation. Que ce fût voulu ou non l’institution contrôlait mieux ses patients.
Un dernier élément contribua au même effet, bien qu’il n’avait à l’origine rien à voir avec ce que je viens d’évoquer : ce fut l’abandon du financement de l’institution par une dotation globale. En 1964, la décision fut prise de donner pour 1965 à l’institution un budget autonome, doté sur la base d’un prix de journée. Les prix de journée obligeaient à décompter les malades en propre de l’atelier pour pouvoir demander leur remboursement à la sécurité sociale ou au département pour les patients qui bénéficiaient de l’aide médicale gratuite. Ce choix n’était toutefois pas un parti pris « doctrinal » mais paraît avoir été sur le moment plutôt le fait d’un calcul stratégique : ce fut en fait la volonté de dégonfler le budget du centre de santé mentale, à un moment de vives tensions avec les tutelles, qui amena les responsables de l’association à abandonner le système qui avait été mis en place. Reste que dotée d’un prix de journée, l’institution était également dotée d’une entité comptable. Il lui faudrait désormais avoir une maîtrise exacte de sa clientèle.
L’implantation de l’hôpital de jour à Soisy n’était sans doute pas totalement satisfaisante. La tendance qui se dégageait des écrits sur l’hôpital de jour était, je l’ai dit, que celui-ci était une formule résolument urbaine. Il fallait que le patient puisse effectivement venir de lui-même se faire traiter. L’hôpital de jour devait être par ailleurs une structure nettement différenciée de l’hôpital psychiatrique, et ce n’était donc plus le cas. Pour les patients qui suivaient une psychothérapie ou un psychodrame au centre de santé mentale, cela les obligeait à limiter leur présence à l’hôpital de jour à une demie journée – alors qu’ils pouvaient
212 On faisait à l’évidence contre mauvaise fortune bon cœur : « La régularité du service de
transport assuré ainsi par le car de l’hôpital de jour réalise un lien étroit entre l’ensemble de l’hôpital et le treizième arrondissement. Le car est utilisé très fréquemment par les malades en permission. Les malades nouvellement adressé à l’hôpital (quand ils ne nécessitent pas un transport en ambulance), et même par les familles qui se rendent à Soisy visiter leurs patients. Ce trait d’union quotidien compense l’éloignement de l’hôpital, qui lui permet par ailleurs de bénéficier d’un site et d’un calme privilégié pour la région parisienne. »
facilement limiter leur absence à une heure lorsque l’hôpital de jour était à Paris -, et par ailleurs cela imposait que l’on organise des navettes biquotidiennes entre Paris et Soisy. De fait c’était à contrecœur que l’on s’était résolu à cette solution : en 1964, au moment du déménagement à Soisy, les responsables de l’institution avaient pensé pouvoir garder une section parisienne. Cela ne fut manifestement pas possible, mais ils se mirent ensuite rapidement à rechercher un local plus approprié dans le treizième arrondissement pour y faire revenir l’institution. Des recherches eurent lieu en 1969 et 1970 et plusieurs locaux furent visités, mais les moyens limités que pouvait mobiliser l’association à ce moment-là ne permit pas d’aboutir. Une solution satisfaisante – et jusqu’à présent au moins, définitive – ne fut trouvée qu’en 1975 lorsque l’hôpital de jour put s’installer au sein de locaux qui appartenaient déjà à l’association dans l’îlot Bièvre, à la place qu’occupaient alors les ateliers de réadaptation, qu’il était plus facile de reloger.
Mais dans un premier temps au moins les responsables de l’institution s’en satisfaisaient, et, mieux encore, on se rendit compte que la présence de l’hôpital de jour à Soisy présentait un intérêt certain pour certaines catégories de malades. On avait envisagé par ailleurs que l’hôpital de jour accueille certains patients de l’hôpital. « Cette section de Soisy demeurera utile lorsque la section de Paris aura pu s’installer des les nouveaux locaux prévus rue de la Colonie, chaque section correspondant à des catégories de malades distinctes » affirmait même le responsable de l’institution213. L’hôpital de jour version Soisy, s’il avait ses limites, permettait à tout le moins de développer un nouveau modèle de prise en charge. C’est vers celui-ci qu’il faut se tourner.