As discussões relevantes que aqui serão apresentadas no debate sobre federalismo abordam os conceitos de federalismo cooperativo e coordenação federativa, que são importantes para construir um arcabouço analítico para refletir sobre o processo de regionalização. Ou seja, são conceitos que não podem deixar de ser levados em consideração quando se analisa um processo de construção de regiões de saúde e de redes regionais de saúde, o que envolve a coordenação e a cooperação entre os três níveis de governo, além de outros atores relevantes, como todo o complexo setor privado e a sociedade.
De uma maneira geral, o federalismo é uma forma de organização política que distribui a autoridade e as competências entre os entes federados (os níveis de governo), sempre buscando o equilíbrio entre a unidade (decorrente de forças centrífugas) e a autonomia (decorrente de forças centrípetas), o equilíbrio entre a unidade na diversidade e a heterogeneidade, p equilíbrio entre a autonomia e a interdependência, o equilíbrio entre governo central/nacional e governos subnacionais e o equilíbrio entre a cooperação e a competição nas relações intergovernamentais. Dentro desta lógica federalista, os países se organizam de diferentes formas: a aliança ou associação de Estados, a Confederação, a Federação e o federalismo; e com diferentes tipos de modelo (valor hegemônico) de relacionamento das esferas de governo (relações interfederativas): competitivo e cooperativo, este último pode ser interestadual (clara separação de poderes entre os governos) e intraestatal (incentivo às ações conjuntas) (MENDES, 2011).
A primeira experiência de federalismo surgiu nos EUA nos anos 1787, de uma Confederação e baseado no modelo competitivo e interestadual, cujos valores do mercado são determinantes (os cidadãos são considerados consumidores dos serviços dos governos). O modelo cooperativo intraestatal está presente na Alemanha, Austrália e Canadá. O federalismo no Brasil é predominantemente cooperativo (mas um elemento de competição é a guerra fiscal) e intraestatal, com duas características peculiares e antagônicas, que é a forte tradição centralizadora e um municipalismo autárquico (MENDES, 2011).
De acordo com Arretche (2012), o federalismo brasileiro possui algumas especificidades. No seu desenho regional não representa a clivagem étnica e religiosa. Um segundo aspecto se refere ao fato de ser o mais descentralizado do mundo, o que o caracteriza como sendo um federalismo autárquico, com excessiva autonomia dos governos locais e com limitado incentivo à cooperação horizontal, ou seja, as relações intergovernamentais são predatórias e apresenta ausência de coordenação. Um terceiro aspecto é o poder de veto das instituições locais nas arenas decisórias federais e nas negociações distributivas a moeda de troca da política brasileira é dada pelas emendas parlamentares ao orçamento, que se torna o instrumento central do executivo federal para obter a cooperação dos parlamentares. Um quarto elemento é a forte relação entre a política executada pelo governo subnacional e a filiação partidária do governante, e menos em relação à região que representa. Por outro lado, a constituição do federalismo ignora duas dimensões centrais: o papel das desigualdades regionais na escolha da fórmula federativa brasileira e a importância das relações entre União e governos subnacionais.
Já Abrucio (2005) ressalta que o federalismo foi constituído para dar conta ao mesmo tempo da existência da heterogeneidade regional e da manutenção da unidade nacional, ou como o autor apresenta, é uma forma de regime de governo que é capaz de manter a unidade na diversidade; além de sempre ser capaz de respeitar a autonomia do ente federado local. O governo federal é constituído através de um pacto, que visa conformar a parceria e realizar a divisão do poder e da tomada de decisão entre os entes de governo, além de exigir o controle mútuo.
Em ouro texto, o autor (ABRUCIO, 2014) defende que o aperfeiçoamento do federalismo deve estar vinculado ao fortalecimento da autonomia local e, ao mesmo tempo, à expansão das formas cooperativas de relação intergovernamental. Defende que é preciso avançar para além do embate entre centralização e descentralização, e substituí-la pela necessidade de combinação entre autonomia e interdependência.
Abrucio (2005) destaca a coordenação intergovernamental como algo necessário no federalismo diante do embate entre o governo federal e os entes subnacionais, o que fica mais evidente quando se observam as forças direcionadas ao processo de descentralização diante das forças direcionadas no processo de (re)centralização. A coordenação é uma forma de integração, compartilhamento e tomada de decisão conjunta. Contudo, esta coordenação não deve afetar os princípios do federalismo: autonomia, barganha e pluralismo, ou seja, para se constituir estes processos decisórios compartilhados, não devem ser construídas redes federativas hierárquicas com a proeminência do governo central. Diante dessas questões, é possível afirmar que a organização política e institucional deve promover o equilíbrio entre a autonomia e a interdependência, sendo esta definida como o processo de barganha nas relações verticais (ABRUCIO, 2005).
A atuação coordenadora do governo federal ou de outras instâncias federativas não pode ferir os princípios básicos do federalismo, como a autonomia e os direitos originários dos governos subnacionais, a barganha e o pluralismo associados ao relacionamento intergovernamental e os controles mútuos. É preciso, portanto, que haja processos decisórios com participação das esferas de poder e estabelecer redes federativas (ABRUCIO & SOARES, 2001) e não hierarquias centralizadoras (ABRUCIO, 2005, p. 46).
Os autores Dourado e Elias (2011) definem este processo de federalismo com coordenação federativa de federalismo cooperativo, cujo objetivo é a busca por equilíbrio entre centralização e descentralização e no qual coexistem entes autônomos que conforma um estado soberano. Neste federalismo, está presente o compartilhamento de determinadas funções públicas, aquelas pautadas pela interdependência entre os entes e o interesse comum. Ou seja, o federalismo cooperativo é caracterizado pela junção da autonomia, da interdependência e do interesse comum, o que exige a criação de mecanismos de coordenação federativa para nortear e conduzir as negociações diretas entre os governos locais (interação horizontal), e pautar a criação de incentivos do governo central em direção aos governos locais (interação vertical).
Segundo Arretche et. al. (2012), o governo federal é responsável pela cooperação entre os governos subnacionais e exerce esta função a partir de mecanismos institucionais, quais sejam: a coordenação nacional de políticas e para a provisão de serviços públicos e a descentralização. A coordenação nacional de políticas é definida a partir de regras institucionais que centralizam a autoridade política ou regulatória (autoridade normativa e capacidade de gasto), independentemente do fato se tratar de um estado unitário ou um estado federativo. A descentralização é dada pela designação formal de responsabilidade, e não necessariamente da autonomia decisória sobre a política. Ou seja, existe uma diferenciação
entre descentralização política, descentralização fiscal e descentralização de competências. A descentralização pode gerar um federalismo autárquico e predatório, resultando na competição entre os governos subnacionais. A autora apresenta como sendo as forças centrífugas do federalismo a autonomia dos municípios e a descentralização das receitas e das competências, que dificultam a função de coordenação nacional do governo federal, e a competição intergovernamental.
Diante dessas questões, a autora faz a distinção entre policy-making e policy decision-making, segunda a qual o que se observa é a descentralização de competência e a (re)centralização decisória (política e fiscal). Ou seja, existe uma diferença entre a execução e a autoridade decisória, em cada contexto de política setorial, que é mais relevante que a diferenciação entre estado federativo e estado unitário (ARRETCH et. al., 2012).
E esse desenho constitui, segundo Arretche et. al. (2012), a relação vertical central-local. Nesta construção, os municípios tornam-se provedores dos serviços não em função da sua autonomia e da descentralização, mas, sim, em função da regulação federal. E com isso, a preocupação com o federalismo autárquico perde sentido, dado que a autonomia local não interfere no desenho e na condução da política. Diante disso, a autora defende que existe uma interpretação errônea em relação à excessiva autonomia dos entes subnacionais, quando se analisa apenas a sua participação na arrecadação e no gasto público consolidado, que é elevado com comparado internacionalmente, a descentralização das competências na execução das políticas públicas e o status dos municípios na federação, que são peculiares ao Brasil. Mas, por outro lado, a autonomia dos entes federados se mantém dado que, segundo a Constituição Federal de 1988, estes níveis de governo não são obrigados a aderir à política nacional.
Nessa relação central-local, o que se observa é que a descentralização da execução de política é compatível com a centralização da autoridade (mesmo em estados federativos); a governança local/intermediária/estadual é afetada pela relação central-local; a prioridade política de governo subnacional é afetada pela estrutura de incentivos; existem duas dimensões de autoridade: formulação de política e execução de política. No caso brasileiro, o governo subnacional tem papel relevante (e até pouco usual em termos comparados), de gasto público e de provisão de serviços públicos, contudo, a decisão de arrecadação tributária, alocação de gasto e execução de política pública está vinculada à regulação federal (ARRETCHE, 2012).
A importância da concentração da autoridade regulatória na União é a criação de mecanismos institucionais de redução da desigualdade entre as regiões, através da criação de
regras e parâmetros nacionais; o que não é garantido. Outra vantagem da intervenção federal na política local é a proteção dos cidadãos contra elites políticas atrasadas e corruptas. Ou seja, a regulação federal interfere diretamente na agenda pública local, assim como no orçamento. Arretche (2012) apresenta alguns indicadores do impacto das transferências federais na redução da desigualdade, como será apresentado logo adiante.
Neste contexto, as políticas sociais estão vinculadas ao compartilhamento de decisões e de responsabilidades (shared decision making), logo, existe a interdependência entre os entes de governo e que depende da coordenação das decisões e das ações de governos que são autônomos (ABRUCIO, 2005). Essa coordenação e padronização das políticas são determinadas pelos programas nacionais e pela necessidade de apoio técnico e financeiro dos governos subnacionais. Abrucio (2005) apresenta o “dilema do shared decision making”, conformado pela necessidade de compartilhamento das políticas entre os entes federados, cuja adesão é voluntária. Ou seja, tal como o autor coloca, este processo de construção da proteção social é complexo e reflete um jogo de competição e cooperação entre o governo central e os entes subnacionais.
A cooperação deve partir da iniciativa e do interesse dos entes federados, pois “não se trata de impor formas de participação conjunta, mas de instaurar mecanismos de parceria que sejam aprovados pelos entes federativos” (ABRUCIO, 2005, p. 44). Os governantes devem avaliar que a atuação conjunta permite otimizar a utilização de recursos comuns, auxiliar os governos menos capacitados tecnicamente ou com menos recursos, e integrar o conjunto de políticas públicas compartilhadas.
Por outro lado, a manutenção da competição permite o controle mútuo, a busca por inovação e melhorias no desempenho da gestão local, evitar os excessos da “armadilha da decisão conjunta” e o paternalismo e o parasitismo (ABRUCIO, 2005).
E para se alcançar o equilíbrio entre a cooperação e a competição, se impõe a necessidade da coordenação federativa, que está associada à definição de “regras legais que obriguem os atores a compartilhar decisões e tarefas” (ABRUCIO, 2005, p. 44), à criação de fóruns federativos e à indução do governo federal.
Segundo Lima (2013), o federalismo fiscal, associado ao financiamento setorial, deve dar conta de tratar das desigualdades regionais e de uma estrutura federativa que permita aos governos locais executar as políticas públicas sob sua responsabilidade, de modo a distribuir de forma equilibrada os encargos (as responsabilidades), as competências tributárias e o sistema de partilha fiscal. Neste último caso, as transferências intergovernamentais devem corrigir os desequilíbrios verticais (que envolve a contradição entre centralização do poder
tributário e a descentralização dos gastos) e os horizontais (capacidades diferenciadas dos governos locais e demandas variadas em função das necessidades da população local). De acordo com a autora, essa redistribuição dos recursos exige a existência de “relações orçamentárias”, verticais (equiparar encargo com recursos) e horizontais (equalizar as receitas disponíveis e o poder de gasto).
De acordo com Mendes (2011), o federalismo fiscal é um ponto nevrálgico do federalismo brasileiro, e do próprio federalismo sanitário, e a sua crise tem reflexos importantes nas relações federativas. Na análise do autor, a crise fiscal é marcada pela recentralização fiscal dado o aumento da carga tributária gerado pelo aumento das contribuições sociais.
De acordo com Arretche (2012), a partilha fiscal é fundamental para a redução das desigualdades regionais. Os governos locais contam nos seus orçamentos com as seguintes fontes de recursos: arrecadação própria, transferência constitucional federal (FPM), transferência (devolução tributária) constitucional estadual (cota-parte ICMS e IPVA), transferência condicionada universal (SUS, FUNDEB e FUNDEF) e demais transferências (negociado). Quando a autor analisa a composição do orçamento, a média do período entre 1996-2006, a contribuição das transferências intergovernamentais é relevante para incrementar o orçamento local, na proporção de R$ 700 per capita no caso das transferências constitucionais (federal e estadual) e R$ 200 per capita no caso das transferências universais. As demais transferências apresentam uma contribuição marginal (o que é ponto crítico atualmente e será discutido no item sobre financiamento, quando tratar da vinculação orçamentária das emendas parlamentares e a desvinculação via teto de gastos). No caso do impacto sobre a desigualdade, todas as transferências intergovernamentais são responsáveis pela redução do coeficiente de Gini, com destaque para o FPM, o FUNDEF e o SUS, que são consideradas progressivas, diferentemente das transferências estaduais que são regressivas.
A crítica que se faz e que é tema de intenso debate diz respeito à falta de autonomia decisória dos governos locais quanto ao uso dos recursos dado que a receita transferida está vinculada a determinado gasto, caso das vinculações de saúde e de educação, que comprometem 40% dos orçamentos municipais (25% educação + 15% saúde). No que diz respeito à saúde, isso será discutido, incluindo o debate atual, mais adiante. Contudo, este gasto social regulado é responsável pela redução da desigualdade, quando analisado o impacto via redução do coeficiente de Gini.
1.2. Federalismo sanitário: cooperação e coordenação federativa e o financiamento