Abstract Background
1.1. Guías de práctica clínica
1.1.1. Definición de las guías de práctica clínica
Existen varias maneras de definir las guías de práctica clínica (GPC), pero la más aceptada, utilizada y actualizada es la que ha formulado el Institute of Medicine (IOM) como: “documentos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a pacientes, basadas en revisiones sistemáticas (RS) de la evidencia científica y en una evaluación de los beneficios y riesgos/costes de las distintas alternativas asistenciales” (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones han propuesto distintas definiciones, y los denominadores comunes a todas ellas son que incluyen recomendaciones y que se basan en revisiones sistemáticas de la evidencia científica (2-4).
Las GPC constituyen una herramienta excelente para la transferencia del conocimiento (5), pues traducen la evidencia científica a la práctica clínica en forma de recomendaciones dirigidas a ayudar a la toma de decisiones en salud. Se ha demostrado que los profesionales sanitarios, ante escenarios clínicos de incertidumbre, prefieren síntesis de la evidencia científica acompañados de recomendaciones (6). Por todo ello, las GPC se han convertido en la herramienta más utilizada por los clínicos tanto para la toma de decisiones en salud como para mantenerse actualizados (7).
El uso de las GPC tiene el potencial de: 1) mejorar la calidad de la atención a los pacientes guiando a los profesionales de la salud en la toma de decisiones basadas en la evidencia; 2) reducir la variabilidad clínica indeseada; 3) mejorar la seguridad de los pacientes; 4) optimizar el uso de los recursos disponibles; 5) identificar lagunas de conocimiento y así facilitar la priorización de áreas de investigación; 6) facilitar que la toma de decisiones sea un proceso más transparente; 7) informar o empoderar tanto a los usuarios de las GPC como a los pacientes (1,8-12).
El interés que despiertan las GPC puede verse claramente reflejado en el incremento del número de publicaciones relacionadas con las GPC experimentado en las últimas décadas (Figura 1). En la actualidad existen 27 393 referencias indexadas en MEDLInE relacionadas con las GPC (búsqueda en MEDLInE, vía PubMed, utilizando el término MESH “practice guideline [publication type]”).
Figura 1. Número de publicaciones relacionadas con guías de práctica clínica indexadas en MEDLINE (vía PubMed)
Número de publicaciones
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
1.1.2. Elaboración de las guías de práctica clínica
En relación con el proceso de elaboración de las GPC, aunque cada organización elaboradora sigue su propio proceso, generalmente incluye las siguientes etapas: 1) priorización; 2) creación del grupo de trabajo o elaborador; 3) justificación, delimitación del alcance y de los objetivos de la GPC; 4) formulación de las preguntas clínicas; 5) búsqueda y selección de la evidencia científica; 6) evaluación y síntesis de la evidencia científica; 7) formulación de las recomendaciones; 8) revisión externa y exposición pública; y 9) edición (Tabla 1) (13-19). La Figura 2 muestra los agentes implicados en cada etapa. Una vez finalizada la elaboración de las GPC, siguen las etapas de diseminación, implementación y actualización.
Tabla 1. Etapas del proceso de elaboración de las guías de práctica clínica
Etapa Objetivos Herramientas
1. Priorización - Decidir en qué áreas es prioritario desarrollar una GPC.
- Asegurar que los recursos se destinen a aque-llas áreas que tengan el potencial de proporcio-nar el mayor beneficio a la población.
- Criterios propuestos por la OMS (20).
- Metodología propuesta por Reveiz et al.
(2010) (21).
2. Creación del grupo de trabajo o elaborador
- Definir qué personas están involucradas en el desarrollo, cómo se seleccionan y qué funcio-nes desempeña cada uno (19).
- El grupo ha de ser multidisciplinar: profesio-nales de la salud, expertos en metodología y técnicos, pacientes o representantes, y econo-mistas de la salud (13,16,22).
- Todos los miembros deben declarar sus con-flictos de interés (23-25).
3. Justificación, delimitación del alcance y de los objetivos de la GPC
- Justificar la necesidad de elaborar la GPC, definir sus objetivos, describir la población y el contexto de aplicación, los temas por tratar y los usuarios finales de la GPC.
4. Formulación de las preguntas clínicas
- Definir las preguntas que la GPC va a respon-der. Las preguntas deben formularse de forma estructurada.
- Establecer la importancia de las variables de resultado desde el punto de vista de los pacien-tes, para incluir aquellos de mayor relevancia.
- Marco PICO (Población, Intervención, Com-paración y Desenlace, en inglés outcome) para formular preguntas estructuradas (26).
- Metodología GRADE para seleccionar los re-sultados importantes para los pacientes (27).
5. Búsqueda y selección de la evidencia cien-tífica
- Identificar la evidencia científica mediante una búsqueda bibliográfica sistemática y ex-haustiva en diferentes bases de datos (13,14,16).
- Seleccionar los estudios relevantes para con-testar las preguntas clínicas (28).
- Búsqueda en bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Psychinfo, CINAHL, The Cochrane Library).
- Búsqueda en repositorios de GPC (p. ej. G-I-N international guideline library, GuiaSalud).
- Utilización de buscadores (p. ej., Tripdatabase,
6. Evaluación y síntesis de la evidencia cien-tífica
- Determinar la confianza que se tiene en los estimadores del efecto de los estudios median-te un método explícito.
- Resumen de los resultados junto con los jui-cios sobre su calidad, de forma narrativa (resu-men estructurado) y tabulada (perfiles de evi-dencia y tablas de resumen de los resultados) (14,16,29,30).
- Metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Define cuatro niveles de calidad:
alta, moderada, baja y muy baja (31-33).
7. Formulación de las recomen-daciones
- Integrar la evidencia científica para formular recomendaciones.
- Considerar de forma explícita los diferentes factores que pueden determinar la dirección y la fuerza de las recomendaciones: calidad de la evidencia, balance entre beneficios y riesgos, variabilidad o incertidumbre acerca de los valo-res y preferencias de los pacientes, y los costes (34,35).
- Metodología GRADE para formular recomen-daciones de forma transparente (marcos de trabajo de la evidencia a la recomendación [Evi-dence to Decision frameworks o EtD]) (36,37).
8. Revisión ex-terna y exposi-ción pública
- Revisión externa: garantizar mayor calidad, confianza y aceptabilidad de la GPC y aumentar su validez externa (13,14,16).
- Exposición pública: facilitar la difusión y acep-tación de la GPC entre los usuarios (3,13,16).
9. Edición - Definir las versiones finales de la GPC (guía completa, guía breve, información para pacien-tes, material metodológico), el formato (p. ej., papel, soporte digital HTML o PDF), el estilo y la estructura de la GPC.
G-I-N: Guidelines International Network; GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Figura 2. Etapas y participantes en la elaboración de las guías de práctica clínica
Grupo elaborador Creación grupo elaborador
Revisión externa y exposición pública Búsqueda y selección de la evidencia
Público Grupos de interés y expertos
Grupo elaborador
Grupo elaborador Priorización
Formulación de recomendaciones Políticos Organizaciones
elaboradoras
Grupos de interés y expertos Público
Patrocinador
Evaluación y síntesis de la evidencia
Organizaciones elaboradoras
Pacientes
Grupo elaborador
Grupos de interés y expertos
Grupo elaborador
Grupo elaborador
Guía de práctica clínica Delimitación alcance y objetivos
Edición
Formulación preguntas
1.1.3. Papel de las revisiones sistemáticas y de los filtros de búsqueda en la elaboración de guías de práctica clínica
Las revisiones sistemáticas son estudios que intentan recopilar toda la evidencia científica sobre un tema, la evalúan críticamente y la sintetizan para responder una pregunta de investigación (28). El uso de revisiones sistemáticas de elevada calidad metodológica constituye la mejor aproximación para recopilar la evidencia científica disponible para elaborar las GPC (18,33).
Una etapa crítica en la elaboración de las revisiones sistemáticas es la búsqueda de la evidencia científica. Esta búsqueda debe ser exhaustiva, objetiva y reproducible, y ha de efectuarse en varias fuentes de información (38). Las búsquedas bibliográficas deberían recuperar el mayor número de referencias relevantes. Sin embargo, existe un equilibrio entre la exhaustividad o sensibilidad de una búsqueda (número de referencias relevantes localizadas de entre todas las referencias relevantes de una fuente de información) y la relevancia o precisión de esta (número de referencias relevantes de entre todas las referencias localizadas por la búsqueda) [Tabla 2] (38,39). De este modo, aunque las búsquedas para las revisiones sistemáticas prioricen la sensibilidad, no deberían añadir una carga de trabajo excesiva al localizar un número demasiado elevado de referencias irrelevantes.
Tabla 2. Indicadores del rendimiento de una búsqueda bibliográfica
Referencias relevantes Referencias no relevantes Referencias
localizadas Referencias relevantes localizadas (a) Referencias no relevantes localizadas (b)
Referencias no
localizadas Referencias relevantes no localizadas (c) Referencias no relevantes no localizadas (d) Sensibilidad: referencias relevantes localizadas de entre todas las referencias relevantes (a/[a+c])
Precisión o valor predictivo positivo: referencias relevantes localizadas de entre todas las referencias localizadas (a/[a+b]) Especificidad: referencias no relevantes y no localizadas de entre todas las referencias no relevantes (d/[b+d])
Los filtros de búsqueda son estrategias de búsqueda diseñadas para recuperar referencias específicas, ya sea por tipo diseño de estudio (filtros metodológicos) o por temática (filtros de contenido) (38). El uso de filtros de búsqueda mejora la eficiencia de las búsquedas, facilitando la recuperación de referencias relevantes (celda a) y minimizando la recuperación de referencias no relevantes (celda b) (40,41).
El desarrollo de un filtro de búsqueda consta de cuatro fases: la selección de los términos de búsqueda [1], la identificación de un conjunto de referencia [2] con el que evaluar el filtro [3] y con el que validarlo [4] (42).
Por lo tanto, es imprescindible disponer de un conjunto de referencia (gold standard) para poder evaluar y validar un filtro, de manera similar a como se hace en la evaluación de pruebas diagnósticas (43).
Existen dos metodologías reconocidas para construir el conjunto de referencia. La más utilizada clásicamente es la búsqueda manual (o electrónica) de revistas científicas (42,44), que se ha utilizado para validar filtros de búsqueda tanto metodológicos (como las consultas o clinical queries de PubMed) como de contenido (40,45-49). Sin embargo, este método es poco eficiente debido al tiempo y los recursos necesarios para la
construcción del conjunto de referencia (39). Por otro lado, la metodología de la exhaustividad relativa (relative recall) puede ser una buena alternativa para la validación de filtros de búsqueda (39). Este método, más eficiente que el anterior, consiste en utilizar como comparador el conjunto de estudios incluidos en revisiones sistemáticas relevantes. Se considera que los estudios identificados mediante múltiples fuentes de información en las revisiones sistemáticas son representativos de la evidencia científica disponible sobre un tema y, por lo tanto, estos estudios pueden utilizarse como conjunto de referencia para evaluar el rendimiento de un filtro. Esta metodología se ha utilizado para validar múltiples filtros de búsqueda tanto metodológicos como de contenido (50-53).