No percurso do doente com AVC, assumem especial relevo os cuidados de reabilitação. E efetivamente, os cuidados de reabilitação podem e devem ser iniciados precocemente, ainda no período agudo, nos hospitais e nos serviços de internamento, atuando na prevenção secundária, por equipas de profissionais especializados e que funcionam de forma coordenada e integrada, de forma a prevenir complicações, reduzir morbilidades e incapacidades e melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida ((Ministério da Saúde, 2016; NICE, 2016; Silva, 2010; Karges, Smallfield, Dro, & Tr, 2009; Prvu Bettger & Stineman, 2007; Lynch, Hillier, & Cadilhac, 2014).
Estão definidas basicamente as normas de actuação da MFR no AVC (Ministério da Saúde, 2011) com diversos fundamentos, entre os quais o de o processo de reabilitação ser centrado no doente e orientado por objetivos, e de início precoce, “com a finalidade de melhorar a funcionalidade e alcançar o maior nível de independência possível, física e psicologicamente, mas, também, social e economicamente”. A intervenção da reabilitação permite melhorar a funcionalidade e facilitar a integração sociofamiliar e profissional na perspectiva da CIF, que engloba as atividades, participação, qualidade de vida e fatores pessoais e ambientais que os condicionam. É recomendada a admissão de doentes com AVC agudo numa UAVC de forma a receberem reabilitação coordenada e multidisciplinar com a intensidade e duração conforme as suas necessidades e tolerância, mantendo uma avaliação hospitalar regular e contínua.
A sua prossecução após alta hospitalar é um ponto crítico e as dificuldades quer de acesso (Enderby et al., 2016) quer de continuidade dos cuidados de reabilitação, em especial a reabilitação psicológica, cognitiva e comportamental, são frequentes.
As equipas multidisciplinares em Portugal são normalmente compostas por médicos fisiatras, terapeutas da fala, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, e por enfermeiros de reabilitação, e deveriam integrar também psicólogos clínicos e/ou neuropsicólogos, de forma a lidar com as consequências do AVC no funcionamento motor, cognitivo e social das pessoas. Estas equipas no contexto de hospital geral coordenam a sua atividade, essencialmente com a dos médicos e enfermeiros, outros técnicos de saúde, assistentes sociais e assistentes operacionais e técnicos, que nas unidades de internamento e nas consultas, estão envolvidos na prestação de cuidados à pessoa vítima de AVC.
Estas considerações sobre a necessária integração de cuidados a esta população, estão patentes na definição e estabelecimento de normas e documentos orientadores quanto á
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organização e gestão, implementação e funcionamento destes serviços, de percursos integrados de cuidados ao AVC (Integrated Care Pathways ICP) (Warwick-Giles & Checkland, 2018; Schwamm et al., 2005; Martínez-Sánchez et al., 2010) , ao longo do continuo de cuidados, com preocupações sobre a transição entre níveis de cuidados e o fluxo de doentes, particularmente no período pós-agudo e quanto à prestação de cuidados de reabilitação após a alta hospitalar (Abreu Nogueira, Lestro Henriques, Isabel; Faria Gomes, & Lencastre Leitão, 2007; Anderson, Ni Mhurchu, Brown, & Carter, 2002; Legg & Langhorne, 2004) e de forma a reduzir a duração do internamento e os custos (Deng et al., 2014; Early Supported Discharge Trialists, 2005).
De qualquer forma há referências quanto à importância do apoio social nos resultados da reabilitação efetuada em unidades de internamento especializado nestes cuidados (Lewis et al., 2016; Nguyen et al., 2015), e menção de que os doentes que beneficiam de cuidados de reabilitação em estruturas com internamento de reabilitação têm melhores resultados em saúde (Alcusky, Ulbricht, & Lapane, 2018).
Karges et al. (2009) mencionam o impacto positivo dos cuidados de reabilitação no internamento nos resultados do processo de reabilitação no AVC, nomeadamente quanto à frequência, intensidade e duração dos tratamentos a este nível.
Em Portugal a grande maioria dos cuidados de reabilitação é efetuada no sector convencionado ou social, e privado.
A despesa em MCDT realizados em entidades convencionadas ascendia a cerca de 364 milhões em 2016 e cerca de 383 milhões de euros em 2015. Em 2016, a maior fatia do custo era representada pelas análises clínicas (39,2%), seguida pela área de radiologia (24,1%) e de MFR (18,6%) (Ministério da Saúde, 2017). O setor privado assume um papel importante em termos da prestação de cuidados em ambulatório e MCDT, em particular no sector convencionado.
Contudo, e apesar do volume de cuidados financiados de MFR a existência na rede convencionada de cuidados de reabilitação são muito escassos os serviços que tenham oferta de TF à população com AVC. Um factor provável e que contribui para esta situação será o da manifesta desactualização e desadequação do preço e dos actos constantes nas tabelas de convencionados de MFR (Ministério da Saúde, 2017).
Há uma maior presença do setor social, no âmbito da RNCCI e da contratualização com o SNS, e a este nível assiste-se ao aumento da oferta de cuidados de reabilitação, com equipas mais completas de profissionais de reabilitação, que, contudo, são ainda em número insuficiente relativamente às necessidades existentes.
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O estado funcional dos doentes com AVC, no momento da admissão hospitalar é um dado muito importante na evolução do doente ao longo de todo o episódio de internamento, tal como referido anteriormente, e para a sua condição à saída, para a planificação da alta e para a tomada de decisão quanto à continuidade de cuidados em regime ambulatório e/ou na comunidade, estando já estabelecida a verificação da funcionalidade pela equipa de profissionais de saúde, com a utilização de tabelas da CIF, num processo em implementação nas entidades do SNS, e que assegure a transição entre níveis de cuidados: cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados (Direcção-Geral da Saúde, 2019).
O modelo de organização dos cuidados de reabilitação tem alguns pressupostos (Ministério da Saúde, 2016), entre os quais o de que “a reabilitação deverá estar presente em todos os níveis de cuidados prestados, de forma integrada e considerando que a sua continuidade, enquanto existir potencial de reabilitação, será um factor crítico para a obtenção de ganhos em saúde” e que deverá existir integração e articulação dos diferentes níveis de intervenção, para facilitar o fluxo dos doentes na rede, com optimização dos recursos existentes.
Esta rede é composta por Serviços Hospitalares de MFR com prestação dos cuidados mais diferenciados, em fase aguda, às situações potencialmente mais incapacitantes, nomeadamente ao AVC. Fazem também parte desta rede os centros especializados de MFR.
A rede de referenciação hospitalar de cuidados de reabilitação deverá por isso estar centrada no hospital, e deverá funcionar como placa giratória na referenciação destes doentes, para as diferentes tipologias de cuidados existentes, o que acentua a sua exigência em termos de diferenciação e competência dos seus recursos, que em reabilitação, reside nos seus profissionais, os terapeutas e médicos, e parcialmente em equipamentos tecnológicos e dispositivos.