Quelle gouvernance de la branche ? - Contribution de l Institut Chiffres & Citoyenneté au débat

Quelle organisation de la gouvernance nationale ?

IGF/IGAS.- La création d’une nouvelle branche devrait a priori se faire au sein du régime général de sécurité sociale (L.200-2 du code de la sécurité sociale), et il semble cohérent que la structure de tête de la branche soit donc une caisse nationale de sécurité sociale.

Si la question de la gouvernance d’un 5ê risque est majeure en ce que son évolution doit permettre de mieux cadrer et harmoniser les politiques et les financements inhérents aux politiques du grand âge et de la perte d’autonomie, elle ne doit pas se confondre avec une approche exclusive visant inéluctablement à la création d’une 5ê branche. L’idée de transformer sans autres aménagements la Cnsa en 5ê branche de la sécurité sociale présenterait les risques suivants :

- conduire à des aides pour l’autonomie équivalentes pour les personnes handicapées et les personnes âgées, donc un alignement par le haut des prestations qui serait coûteux ; - introduire des partenaires sociaux dans la gestion d’un risque ne concernant pas les actifs semblerait excessif et risqué du point de vue de la cohésion des dispositifs sociaux de prise en charge des risques liés à l’activité.

IGF/IGAS.- Les missions de la CNSA : quelles évolutions des missions de la CNSA telles qu’elles sont définies aujourd’hui à l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles ?

Les missions de la CNSA dépassent largement la seule question de la prise en charge de la perte d’autonomie liée au grand âge. Il conviendra de les ajuster.

L’Institut C&C propose de désigner la CNSA pilote national de l’aide à domicile.

Constats : comme constaté dès 2013, lors de la concertation nationale réunissant l’ensemble des acteurs du grand âge, l’hétérogénéité des pratiques territoriales nécessitait déjà un pilotage national renforcé²².

Cadre de la mesure : la Cnsa doit disposer d’un positionnement réactualisé pour devenir une instance de suivi et de contrôle des politiques publiques du vieillissement. Un pilotage national doit lui être confié, notamment pour soutenir l’harmonisation des pratiques départementales.

Cette approche a été reprise dans le rapport Broussy proposant « l’instauration d’un conseil exécutif et d’un conseil d’orientation permettant de faire de la CNSA un véritable lieu de concertation sur les politiques à mettre en œuvre. »²³ Cependant, il convient de veiller à ce que la composition du conseil exécutif soit représentative et inclut d’autres organismes représentatifs, dont ceux des structures d’aide à domicile. Ce point plaide à nouveau pour le choix d’un 5^e risque et non d’une 5^e branche.

Avantages de la mesure : le rôle de pilotage national confié à la Cnsa permettra de remplir deux exigences principales :

- assurer l’équité de traitement des structures prestataires quel que soit leur régime (entrepreneurial ou associatif) ;

22Réunion ministérielle de concertation sur la refondation de l’aide à domicile, 17 décembre 2013, power point p.7.

23 L’adaptation de la société au vieillissement de sa population : France, année zéro !, Luc Broussy, janvier 2013, p 195.

- harmoniser sur l’ensemble du territoire national les pratiques techniques des instances de décision (Direccte, conseils généraux, Carsat, MSA, RSI, ARS).

IGF/IGAS.- La composition du conseil : la loi devra fixer les règles constitutives relatives aux organes dirigeants de la structure de tête, c’est-à-dire les règles relatives à leur détermination (en distinguant notamment les organes collégiaux et la direction exécutive), à leur rôle, aux conditions de leur désignation et aux catégories de personnes représentées en leur sein. La composition ad hoc du conseil de la CNSA, qui est très différente des compositions plus paritaires (au sens des partenaires sociaux, syndicats et employeurs) des caisses nationales actuelles pourrait être conservée, transformée, ou simplement ajustée.

Le conseil d’administration d’une branche, telle que conçue et mise en œuvre depuis la création de la sécurité sociale, repose sur la mobilisation des partenaires sociaux reconnus représentatifs par le ministère du Travail, au regard de l’activité économique. Le système de protection sociale paritaire repose en effet sur la protection des actifs dans le cadre du monde du travail : protection des salariés et de leur famille face au risque de maladie et donc de perte de salaire, des salariés face au risque d’accident du travail, des salariés face aux risque de déclassement social du fait de la survenue d’enfant(s) au sein du foyer ou de toute autre dégradation de la situation familiale, protection des salariés face au risque de déclassement social à la fin de la période d’activité, pendant la période de retraite. Ce système justifie que la majeure partie des recettes repose sur les cotisations des actifs, salariés et employeurs.

Le conseil d’administration de la Cnsa accueille, au côté des partenaires sociaux, d’autres acteurs concernés par les différentes situations de vie, professionnelles ou non, ayant entraînés ou générant une perte d’autonomie. Chaque partie prenante de l’actuel conseil d’administration de la Cnsa est légitime au regard des missions actuelles de la Cnsa, ainsi que de son périmètre d’action.

Cette composition doit être préservée, voire renforcée. Ainsi, la notion de 5e risque apparaît plus adaptée que celle, plus restrictive, de 5e branche, sauf à générer une nouvelle forme de branche, qui ne serait pas à proprement parler « paritaire », mais bien plus large en termes de représentation. Le risque serait alors de déconnecter le risque couvert par une branche de la notion d’activité professionnelle qui, dans la majeure partie des situations de dépendance liée au grand âge, voire de handicap, présente peu de lien avec le monde du travail. Or, la sécurité sociale se doit de rester une assurance sociale et non une assistance sociale. L’assistance sociale est bien entendu nécessaire, mais relève d’autres dispositifs de gouvernance, non spécifiquement liés au monde du travail et aux éventuelles conséquences de la vie professionnelle.

Du point de vue strictement pragmatique, une 5^e branche constituerait automatiquement des droits à l’ensemble des personnes nécessitant des aides, y compris celles n’ayant pas financièrement contribué dans le cadre de l’activité professionnelle. Or, la solvabilisation de ces situations relève d’autre circuits de financement, déconnectés du produit de l’activité, placés sous l’égide de l’Etat et de ces différents organismes de gestion, tels notamment la Cnsa actuelle pour ce qui relève de solidarité pour l’autonomie.

Le risque d’une 5ê branche de la sécurité sociale, telle que définie traditionnellement, et dans un contexte d’une baisse inédite de 11 % du PIB et une hausse concomitante de 20 % de la dette publique pour atteindre 120 % du PIB invitent à la plus grande prudence sur les éventuels dispositifs pouvant générer, de façon systémique, des dérives budgétaires difficilement surmontables. La limite à tout système qui serait mis en place reste de ne pas accroître les prélèvements obligatoires pesant sur l’activité économique. L’histoire de la sécurité sociale montre que le 5ê risque apparaît plus sécurisant sur ce point qu’une 5ê branche.

Ainsi, l’Institut C&C préconise :

- le maintien de la composition actuelle de la Cnsa ;

- l’inscription de l’action de la Cnsa dans le cadre d’un 5^e risque de préférence à une 5^e branche de la sécurité sociale ;

- d’éviter, quel que soit le système retenu, toute dérive de financement qui viendrait obérer la capacité de reprise économique du pays à court, moyen et long termes.

IGF/IGAS.- Les pouvoirs dévolus au conseil, au directeur de la caisse et notamment le rapport à la tutelle : les caisses nationales ont un pouvoir de consultation sur tous les textes dans le champ de leur politique ; les dispositions relatives à la convention d’objectif et de gestion pourrait être revues (l’actuelle COG couvre la période 2016-2019, elle doit faire l’objet d’une évaluation d’ici à fin 2020).

Ce point ne semble pas relever de différenciation selon le choix d’un 5^e risque ou d’une 5^e branche.

IGF/IGAS.- Selon des modalités qui peuvent varier selon le périmètre de la nouvelle branche, il faudra également prendre en compte les relations inter-branches dans la gouvernance (le CASF prévoit déjà à l’article L. 14-10-1 une convention de la CNSA avec les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse, la troisième avec la CNAM a été signée le 13 octobre 2016 et celle avec la CNAV et la CCMSA le 28 juin 2017).

Ce point ne semble pas relever de différenciation selon le choix d’un 5^e risque ou d’une 5^e branche.

Quelle organisation de la gouvernance locale ?

IGF/IGAS.- C’est sans doute la question la plus délicate, du fait du système original actuel : la CNSA n’a pas de réseau en propre, mais s’appuie sur les Agences régionales de santé, les conseils départementaux et les MDPH.

Le rapport Libault préconisait que la gouvernance de la politique du grand âge soit refondée autour d’un partenariat territorial nouveau, sous la forme d’un co-pilotage associant l’État, la sécurité sociale (la nouvelle CNSA devenue caisse de sécurité sociale) et les départements.

Outre les critiques récurrentes sur la complexité du système actuel, la création d’une nouvelle branche va nécessiter par elle-même une refonte du pilotage local et de l’articulation entre ces différents acteurs. Plusieurs scénarios de principe sont envisageables, dont certains sont évoqués dans le rapport Libault ou dans les contributions au débat.

L’Institut C&C préconise la déclinaison du pilotage national de l’aide à domicile au niveau territorial.

Constats : le pilotage national de la Cnsa doit pouvoir disposer d’une arborescence organique territoriale afin d’assurer à la fois une mise en œuvre harmonisée du pilotage sur tous les territoires et assurer l’égalité de traitement des acteurs dans leur diversité.

Cadre de la mesure : cette déclinaison territoriale s’inscrirait dans le cadre d’une convention nationale d’objectifs et de gestion avec la DGE, tutelle des Direccte, et localement par un avenant à cette convention cadre entre la Cnsa et la Direccte. La convention pose, en outre, le cadre de création du comité technique d’aide à domicile, de son périmètre d’action ainsi que les modalités d’animation et de participation.

La présence de la Cnsa et des Direccte dans le dialogue des acteurs de la prise en charge des personnes âgées en situation de perte d’autonomie s’inscrirait dans la logique de rationalisation des modes opératoires et des financements inhérents au vieillissement de la population. Leur

participation au dialogue des instances publiques en charge des politiques médico-sociale est d’ailleurs déjà une réalité dans le champ de la protection maternelle et infantile (PMI) relevant de l’action des services du conseil général. Cette évolution majeure doit pouvoir également être mise en place en matière de politique en faveur des personnes âgées dépendantes. Elle favoriserait également la coordination du parcours (prévention, maintien à domicile, résidence services, sortie d’hospitalisation, SSIAD, Ehpad, etc.) de la personne âgée.

Par ailleurs, l’Institut C&C préconise la création d’un Comité technique d’aide à domicile (CATD)

Constat : de nombreux rapports publics et parlementaires consacrés à la prise en charge des personnes âgées dépendantes et/ou relatifs aux politiques de prise en charge du vieillissement sont unanimes à constater des fonctionnements très hétérogènes d’un département à l’autre qu’il s’agisse de l’autorisation, de la détermination et de la mise en œuvre du plan d’aide, de la qualité ou du financement des services d’aide à domicile. Cette hétérogénéité est constatée sur tous les points d’étape qui constituent la chaîne de prise en charge de la personne âgée, de la qualité et exhaustivité de l’information délivrée par le conseil général avant l’établissement du plan d’aide, à la variation des tarifs appliqués pour un même service selon que la structure est agréée ou autorisée, en passant par l’évaluation de la situation de la personne au regard de la grille AGGIR ou encore dans la procédure d’établissement du plan d’aide.

Cadre de la mesure : à côté du conseil des financeurs dont les missions sont d’une autre nature, le Comité technique d’aide à domicile (CTAD), serait animé localement par la Direccte et est présidé par le conseil général. Le CTAD est composé des acteurs représentatifs de la diversité des acteurs présents sur le secteur.

A l’instar de ce qui est déjà exigé dans le cadre du Comité technique d’instruction des dossiers de demande d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à domicile²⁴, le CTAD a pour objet d’établir un espace de dialogue entre les différents acteurs œuvrant auprès des personnes âgées dépendantes, et de coordination des actions en leur faveur. Il met en place la collecte des informations détenues par la Direccte et le conseil régional, concernant l’existence des structures en capacité d’apporter des services auprès des personnes âgées dépendantes, de par leur agrément et/ou leur autorisation.

Le CTAD serait :

- animé par la Direccte qui s’assurerait de la bonne représentativité de la composition du CTAD, coordonnerait la collecte des informations spécifiques au secteur (nombre et qualité des structures, informations sur les critères tarifaires des structures et du tarif APA, résultats des enquêtes de satisfaction²⁵), veillerait au respect des principes fondamentaux qui régissent le secteur. Elle convoquerait les membres aux réunions, assurerait le secrétariat du comité, transmettrait les comptes rendus aux membres.

- présidé par le directeur de la Direccte ou le conseil général : le président du CTAD présente un ordre du jour. Il serait garant de la bonne tenue des échanges.

- organisé de façon souple : la fréquence des réunions serait déterminée par les membres en fonctions des nécessités liées aux spécificités du territoire concerné (besoins non

24 Circulaire interministérielle n° DGCS//SD3A/CNSA/DB/2013/70 du 26 février 2013 relative aux modalités d’attribution de l’aide complémentaire exceptionnelle à la restructuration des services d’aide à domicile autorisés et agréés.

25 Enquête obligatoire pour les structures agréées qualité ; arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément

« qualité », article41, remplacé par l’arrêté du 26 décembre 2011, article 47.

couverts en service, périmètres sociodémographiques, nombre de structures apportant des services, état de la réalisation du schéma départemental des politiques en faveur des personnes âgées, mise en œuvre ou non de l’APA-CESU, etc.), avec une fréquence semestrielle minimale.

Cette mesure permettrait de créer les conditions d’une bonne connaissance par les conseils généraux de l’ensemble des besoins et de l’offre des structures agréées et autorisées agissant auprès des personnes âgées dépendantes sur le territoire départemental, ainsi qu’à organiser une bonne connaissance des pratiques retenues par les conseils généraux limitrophes au niveau du territoire régional.

Cette double connaissance des réalités des besoins et de l’offre existants au niveau départemental et des réalités des départements limitrophes permettrait de croiser les informations, dégager des exemples de bonnes pratiques, multiplier les expériences et les sources de connaissance et de comparaison entre les pratiques exercées par l’ensemble des départements composant le territoire régional.

Enfin, l’Institut C&C préconise la simplification des démarches de conventionnement des structures d’aide à domicile auprès des caisses de retraite.

Constats : les caisses de retraite qui financent de l’aide à domicile pour leurs adhérents disposent d’une couverture territoriale avec des caisses régionales pour les Carsat, et départementales pour les Msa. Chacune de ces caisses décentralisées détermine ses propres critères de conventionnement.

L’absence de critères précis et clairs de conventionnement de la part de la quasi-totalité de ces caisses entraine, au-delà d’une trop grande imprécision dans le traitement des demandes, un coût de gestion fortement multiplié et inutile. Quatre conséquences :

- pour les structures d’aide à domicile : un manque de lisibilité des conditions de conventionnement qui peut générer des renoncements à candidater ;

- pour les structures et la Cnav : une insécurité sur les dossiers acceptés ou refusés ; - pour les finances publiques et les caisses concernées : une augmentation des frais de

gestion des dossiers et de contrôle qui mériterait d’être évaluée par un organisme indépendant et/ou une commission parlementaire ;

- pour le réseau régional de la Cnav : une inflation des traitements administratifs qui nuit à son efficacité.

L’Institut C&C propose en conséquence une mesure de simplification qui se décline en trois axes :

- un conventionnement unique auprès de la Cnav et de la Msa ;

- faire de l’obtention par la structure candidate d’un agrément services à la personne, le critère unique de conventionnement ;

- le silence gardé par la Caisse durant deux mois à compter de la demande de conventionnement vaut accord, par analogie avec les termes de la loi sur la simplification administrative²⁶.

Cette mesure permettrait :

26 Loi n° 2013-1005 du 12 novembre 2013 habilitant le Gouvernement à simplifier les relations entre l'administration et les citoyens.

- au réseau régional des caisses de retraite : de réduire significativement le temps de traitement administratif des dossiers sans altérer les conditions de qualité du service rendu au domicile ;

- aux structures d’aide à domicile : une sécurité juridique et une rapidité dans le traitement administratif.

IGF/IGAS.- Un scénario dans lequel le conseil départemental devient l’interlocuteur de gestion unique pour l’ensemble de l’offre, en établissement comme à domicile, les compétences des ARS étant resserrées d’une part sur le pilotage de l’offre sanitaire, et d’autre part sur l’inspection et le contrôle.

La disparité de pratique de gestion et de contrôle des acteurs et des prestations, mais aussi de capacité à garantir la bonne gestion des politiques du grand âge, du fait notamment d’une difficulté à anticiper, plaide pour une coordination nationale via la Cnsa.

IGF/IGAS.- Un scenario dans lequel l’ARS devient l’interlocuteur de gestion unique pour l’ensemble de l’offre, en établissement comme à domicile, les compétences départementales étant resserrées d’une part sur la définition de la stratégie départementale de la politique du grand âge, et d’autre part sur le pilotage du front office, de l’ouverture des droits et du cadre de vie de la personne ; éventuellement avec une possibilité de délégation de l’ARS vers un conseil départemental.

Si les personnes âgées en situation de perte d’autonomie peuvent être polypathologiques, les politiques du grand âge ont la particularité de ne pas relever exclusivement du cadre du soin tel qu’entendu généralement en France, c’est-à-dire fortement médicalisées et dirigée vers la prise en charge en établissement. Le « bien vieillir » fait appel à de nombreux autres aspects, notamment en termes d’accompagnements serviciels au plus près de la personne, au fil de la vie quotidienne et à domicile. Si le maintien à domicile, quand la situation de la personne le permet, répond au vœu de la majorité des Français et, de surcroît, coûte trois fois moins cher aux finances publiques que la prise en charge en institution de type Ehpad²⁷, les discours ministériels en faveur du maintien à domicile accompagnant les dernières réformes n’ont pas été suivis d’effet de façon sérieuse dans les prises de décisions.

Par ailleurs, les ARS sont très largement sollicitées sur un champ sanitaire très large. Il n’est pas certains que ces réalités les positionnent au mieux pour coordonner les politiques au niveau territorial. L’institut Chiffres & Citoyenneté préconise une coordination via une représentation territoriale de la Cnsa en lien avec les services des conseils départementaux.

IGF/IGAS.- Un scénario partenarial à travers la conclusion d’un contrat territorial d’autonomie entre l’ARS et le Conseil départemental ; c’est celui que retient préférentiellement le rapport de la concertation « grand âge et autonomie ».

Cf. réponse précédente.

IGF/IGAS.- Un scénario avec création de caisses locales spécifiquement dédiées à l’autonomie, à l’image des réseaux régionaux et départementaux des actuelles caisses nationales de sécurité sociale.

IGF/IGAS.- D’autres options ont aussi été proposées, par exemple le recours aux réseaux existants des caisses de sécurité sociale (CPAM et CAF) au-delà de la seule liquidation de certaines prestations.

Dans le document Contribution de l Institut Chiffres & Citoyenneté au débat préparatoire au projet de loi «5 e branche / 5 e risque» (Page 24-30)