Gestes associés

Environ 30% des patients de notre série ont bénéficié d’un geste de

revascularisation plus proximal associé. Il s’agissait de six angioplasties et

d’un pontage fémoro-poplité dans le cadre d’une procédure hybride.

Chez les patients en ischémie critique, les procédures hybrides consistent à associer au geste chirurgical fémoro-poplité un geste de dilatation dans le but d'améliorer soit le débit sanguin d'amont iliaque ou d'aval poplité ou surtout jambier.

Dans les lésions à double étage fémoro-poplité et jambier, l'intérêt de la procédure endovasculaire est de permettre un traitement plus simple et moins invasif des lésions jambières chez des patients le plus souvent âgés et en mauvais état général. En effet, l'alternative à l'étage jambier est de réaliser un pontage fémoro-jambier qui nécessite un segment veineux autologue assez long et donc une voie d’abord délabrante et une durée d'intervention beaucoup plus importante.

Les lésions associées doivent être accessibles à un geste endovasculaire simple. Il s'agit donc le plus souvent de sténoses courtes. En effet, le but de cette technique est de simplifier la procédure. Il ne serait donc pas logique d'associer à la revascularisation chirurgicale une procédure endovasculaire complexe [54].

Dans notre série, 32% des procédures ont été suivies d’un geste d'amputation mineure et 9% des patients ont subi une amputation majeure à une semaine de la procédure. La littérature mentionne très peu ces taux, donc la comparaison est difficile. Mais certaines études sur les patients porteurs d’ischémie critique chronique et notamment les diabétiques retrouvent des taux d’amputations mineures similaires voire plus élevés [15], ce qui confirme les atteintes distales sévères chez ces populations.

En cas de stade IV, la réalisation d'amputations mineures en association avec la revascularisation distale paraît essentielle. Elle a une place d’autant plus importante dans la population diabétique chez qui l'ischémie chronique de membre inférieur est souvent compliquée d'infection du pied à type d'ostéoarthrite et ostéomyélite septique. La revascularisation associée permet également de réduire le taux d'amputation majeure et améliore le taux de cicatrisation de ces amputations mineures, d'autant que la chirurgie de débridement a été précoce [55].

Les amputations réalisées en milieu septique avec une atteinte ostéo-tendineuse ou touchant plusieurs orteils ou métatarsiens sont laissées ouvertes avec un protocole de cicatrisation dirigée et une antibiothérapie intensive [56].

6. TRAITEMENTS ADJUVANTS

Dans notre centre, il est habituel d'effectuer une héparinisation per-opératoire systématique par voie générale pendant la procédure d'angioplastie. Puis, en période postopératoire et pendant quelques jours, un traitement par héparine de bas poids moléculaire est mis en place. Un traitement antiagrégant

plaquettaire oral est associé en pré-opératoire et maintenu en postopératoire au

long cours.

Dans la littérature, la majorité des centres effectuent un bolus d'héparine (entre 5000 UI et 100 UI/kg) intra veineux au début de la procédure, parfois avec une anti-coagulation post-opératoire par héparine en continu. La prescription d'anti-agrégants plaquettaires (aspirine et/ou clopidogrel) est variable selon les études, par exemple, certains centres effectuent un bolus d'aspirine intraveineuse (250 mg) au début de la procédure. De façon plus générale, l'aspirine est prescrite majoritairement dans les études, parfois associée au clopidogrel pendant plusieurs mois. Les anticoagulants au long cours (anti-vitamines K) sont très rarement employés dans cette indication [8, 17, 46, 57].

Certains centres emploient de manière systématique la nifédipine (l0 mg) avant le début de la procédure, à visée anti-spastique sur les artères distales qui sont de petit calibre [17]. En cas de spasme artériel peropératoire, l'emploi de dérivés nitrés (nitroglycérine intraveineuse à la dose de 100 µg, maximum 500 µg) peut être utile [9, 13].

Pour l'angioplastie distale avec pose de stent, les différents centres ont pour habitude de prescrire du clopidogrel au long cours pour lutter contre la resténose précoce intrastent, souvent associé à un traitement par aspirine pendant les 3 à 6 mois post-opératoires. Certains effectuent même un bolus de clopidogrel la

veille de l'intervention (450 mg) en cas de patient non traité par cette molécule auparavant [50, 53].

Etant donné l'association fréquente de l'ischémie critique chronique à d'autres pathologies cardio-vasculaires, il apparaît important de ne pas oublier la prise en charge globale de ces patients dans le cadre de la prévention secondaire [31, 58] :

- La prescription de statines chez les patients présentant une hypercholestérolémie permet une réduction de la mortalité péri-opératoire et à long terme chez les diabétiques.

- Les antihypertenseurs sont recommandés dans le but de réduire le risque d'IDM, AVC, insuffisance cardiaque et de décès de cause cardio-vasculaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les

β-bloquants s’avèrent particulièrement utiles chez ces populations.

- Le contrôle glycémique est également très important chez les patients souffrant d'ICC, d'autant plus qu'ils présentent une plaie non cicatrisée. Ceci permet une réduction du taux de complications microvasculaires et minimise les complications cardio-vasculaires.

L'infection est reconnue comme étant un facteur de risque de perte de membre chez les patients en ischémie critique chronique [31]. C'est pourquoi il est essentiel d'associer une antibiothérapie intensive adaptée aux germes retrouvés en période per-opératoire, afin d'augmenter les chances de sauvetage de membre.

redistribution du flux sanguin vers les capillaires grâce à son action vasodilatatrice artérielle et anti-œdémateuse [59]. Son efficacité est aujourd'hui bien définie mais il est important d'évaluer le rôle de potentialisation avec la revascularisation pour cicatriser les troubles trophiques et/ou les amputations mineures dans l'ischémie critique chronique.

En pratique, dans notre contexte l’aspirine est prescrite de façon systématique en postopératoire, à vie et en l’absence de contre-indications. Le clopidogrel est prescrit pour une durée plus ou moins longue après chaque pose de stent.

7. RÉSULTATS

Les différents résultats de notre série sont comparés aux données de la littérature.