Ø Du point de vue des patients et de leur entourage
D’après l’étude organisée par la SFMG (16) à partir d’un questionnaire en ligne adressé aux médecins, ceux-ci estiment que les principaux freins de leurs patients sont :
o Peur des effets secondaires (somnolence, dépression respiratoire, nausées …) dans 74% des cas
o Représentations socio-culturelle des patients dans 70% des cas (Patient drogué, Gravité de la maladie, irréversibilité, incurabilité, Fin de vie, soins palliatifs, mort proche….)
o Difficulté de communications et les craintes médico légales restent marginales.
Le point faible de cette étude est qu’elle étudie le ressenti des patients à travers les yeux des médecins, ce qui peut fausser les résultats en faisant entrer en jeu les propres craintes des soignants.
Une étude italienne (17) réalisée entre octobre 2001 et janvier 2002 dans la vallée de l’Aoste en Italie, a étudié de façon directe et systématique à partir d’une interview structurée, les mythes entourant la morphine à partir d’un échantillon ample et représentatif de la population générale (382 personnes dont la composition correspond à celle de la population générale de la région).
Les principales idées associées à la morphine sont : Drogue (40%) – Douleur et analgésique (30% chacun)- Cancer et mort (18% chacun). Ceci montre bien l’ambivalence des patients vis-à-vis des morphiniques, à la fois synonyme de soulagement de la douleur, et en même temps d’addiction et de fin de vie.
Les mythes autour de l’utilisation des morphiniques retrouvés dans cette étude ont une connotation négative, tels que : Sommeil et étourdissement (78%) – Malade très grave (78%) – Délirer (40%) – dépendance (36%).
Les conséquences de ces mythes et idées reçues autour de la morphine sont une diminution de la compliance des patients en cas de prescription de morphinique dans des douleurs « très fortes » et non « soulagées par d’autres médicaments ». 20% d’entre eux ont déclarés
qu’ils prendraient une dose inférieure à celle prescrite et 20% refuseraient totalement la prescription.
Ø Du point de vue des praticiens
La thèse de Mme MUSSZCZAK (18), menée dans le grand Est en 2014, s’est penchée sur la question des freins des médecins généralistes vis-à-vis de la prescription des morphiniques (« Enquête sur les pratiques de prescriptions d’opiacés des médecins
généralistes, dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses : à propos d’une étude de faisabilité dans le Grand Est »). Des questionnaires papiers ont été envoyés à 30
médecins de chaque région, tirés au sort via l’annuaire de Conseil de l’Ordre des médecins. Sur les 150 réponses attendues, 33% ont répondus, pour seulement 30.7% de réponses exploitables (46 questionnaires).
Il en ressort que la majeur partie des praticiens se déclarent à l’aise avec la prescription des morphiniques, 26 % ont jugés être peu à l’aise avec le maniement des traitements et 2% pas du tout à l’aise.
Par contre, 74% d’entre eux estiment la formation initiale universitaire insuffisante ou inexistante, ce qui a poussé 48% des médecins interrogés à recourir à des formations complémentaires pour pallier à ce manque.
Une autre thèse menée en 2010 par Mr Zawadka à la faculté de Nantes (19 ) s’est intéressée au sujet. L’Etude a été menée via des questionnaires délivrés directement aux médecins généralistes lors de sessions de formation professionnelle continue, et a reçue 55.7% de réponses.
L’Etude montre que 57.5% des praticiens jugent leur formation initiale au maniement des opioïdes forts inadaptée à leur exercice médical quotidien. Mais seulement un quart des participants a suivi une formation complémentaire.
De plus, 47.7% des praticiens interrogés se sentent modérément à l’aise avec la prescription morphinique et 36.4% sont mal à l’aise.
Une autre thèse menée en Val de Marne par Mme Roscoulet en 2008 (20) via un questionnaire papier envoyé aux médecins généralistes du département. Le taux de réponse reste faible, au alentour de 36.7%, comparable aux autres études.
Elle montre que 57% des médecins généralistes souhaiteraient une formation complémentaire et met en évidence que 6% des médecins interrogés ne prescrivent jamais de morphiniques dans les douleurs non cancéreuses. La morphine étant associée à la notion de cancer et de fin de vie.
On retrouve majoritairement chez les médecins la peur des effets secondaires (constipations, la dépression respiratoire, la sédation), la crainte d’un surdosage et d’une dépendance.
La thèse italienne de Mr Musi et Mme Bionaz (17) s’est elle intéressée de façon plus prononcée aux représentations et aux mythes entourant la prescription morphinique au sein de la population médicale. Les principales idées associées à la morphine sont : Douleur (55%) –Analgésie (40%) –drogue (25%)- Cancer (20%). Ces quatre premiers items sont les mêmes que ceux retrouvés au sein de la population générale ….. A noter quand même que l’effet thérapeutique antalgique ressort plus que les idées à connotation négative (Mort – cancer).
Les mythes principaux retrouvés sont la dépendance (30%)- la sédation (25%) et la dépression respiratoire (20%). Le pourcentage d’adhésion à ces mythes restent moins élevés que dans la population générale étudiée au sein de cette étude, mais reste quand même assez présent et ancré dans les pratiques. Ce qui a pour conséquence que 20% des médecins estiment que la morphine devrait être évitée ou différée le plus possible dans le traitement de la douleur cancéreuse.
Une étude parut en 2002, réalisé conjointement par le Collège National des Généralistes Enseignants et la Société d’Etude et de Traitement de la douleur (SETD) (12), réalisée à partir d’un questionnaire à remplir un jour donné par un médecin généraliste en cabinet. Il en ressort que 50% des médecins estimaient avoir une formation suffisante, parmi lesquels 66% avaient eu recours à une formation complémentaire. De plus, il a été mis en évidence que les médecins généralistes prescrivent peu de morphiniques (2.8 malades/médecins dans les
6 mois avant l’étude), dus, entre autre, au manque de formation, à la lourdeur administrative et aux règles de prescription insuffisamment connues.
Au total, on remarque que le principal frein à la prescription des morphiniques à travers toutes ces études provient du manque de formation théorique et pratique des médecins généralistes, ce qui peut ancrer voire alimenter certaines idées reçues.
Ø Du point de vue des internes
Une étude qualitative (21) par entretiens collectifs semi dirigés d’internes en médecine générale (de premier semestre à remplaçants non thésés) a été menée à la faculté de Grenoble en 2013. Le but était de mettre en évidence les difficultés et les attentes des internes de médecine générale concernant l’utilisation des morphiniques.
o Sur le plan pratique, les internes mettent en avant des lacunes sur les connaissances des classes médicamenteuses, les posologies, la rotation des opioïdes. Le manque d’un outil spécifique d’évaluation de la douleur chronique prenant en compte l’atteinte multidimensionnelle (personnelle, professionnelle, sociale) est un frein à l’utilisation des morphiniques. Cet outils permettrait d’effacer, en partie, la discordance entre le ressenti du patient vis-à-vis de sa douleur et le ressenti/les aprioris du médecin sur la douleur de son malade. De plus, ils expriment un manque de connaissance sur les alternatives non médicamenteuses (acupuncture, kinésithérapie…), même s’ils avouent un certain scepticisme vis-à-vis de ces méthodes.
o Sur le plan théorique, les internes reconnaissent leur manque de formation. Mais leur demande est hétérogène : plus de formation théorique pour certains, plus de formation pratique pour d’autre. Ils sont cependant d’accord sur le fait qu’une formation continue et répétée est plus bénéfique qu’une session unique.
De plus, ils avouent un manque d’intérêt à propos de ce sujet, se sentant peu concernés, car peu confrontés à ce problème au moment de l’externat.