Fréquence des mutations ponctuelles associées à la chimiorésistance La fréquence des mutations des gènes Pfcrt, Pfdhfr et Pfdhps dans les 5 populations de

P. falciparum est présentée dans l'Annexe 7, et les Figures 14 et 15. La fréquence la mutation

de Pfcrt (échantillons avec détection de l'allèle 76T seul ou associé à l'allèle sauvage K76) est significativement plus faible pour ANJ (19,4%, N=36, SD=6,6%) que pour les autres populations (p=0,002 avec GC, selon le test exact de Fisher ; p=0,004 avec MOH ; p<0,0001 avec MAY ; et p=0,003 avec MARS). La fréquence de la mutation est significativement plus élevée à MAY (94,4%, N=36, SD=3,8%) que dans les autres populations (p=0,0001 avec GC ; p<0,0001 avec ANJ ; p<0,0001 avec MOH ; et p<0,0001 avec MARS). Enfin, il n'existe pas de différence significative entre les fréquences de la mutation de Pfcrt à GC, MOH et MARS. Concernant les gènes Pfdhfr et Pfdhps, quelques échantillons multiinfectés présentent des ambiguïtés de génotypage rendant impossible la distinction entre les clones associés mutés plus ou moins partiellement. Mais leur proportion reste faible, et la fréquence des mutations apparaît guère différente selon qu'ils sont pris en compte ou éliminés pour les analyses. Lorsqu'il est muté, le gène Pfdhfr présente fréquemment l'association des 3 mutations 108N, 59R et 51I, conférant une résistance à la pyriméthamine et au cycloguanil.

Figure 16 – Corrélations entre distance génétique et différents indicateurs en rapport avec les flux de parasites

Associations mesurées par calcul des coefficients des corrélation R. $ _R2 _{significatif ( P-value<0,05, selon la méthode du test du coefficient de corrélation)}

R2 = 0,75$ R2 _{= 0,44}

R2 = 0,12

R2 = 0,57

R2 = 0,41

d/ Moyenne des flux de parasites (flux de personnes *incidence sur l'île d'origine) c/ Moyenne des flux de personnes entre les

îles (personnes/an)

e/ Moyenne des flux de parasites pondérés par l'effet de dilution (flux de personnes *incidence sur l'île d'origine /population de

l'île d'arrivée)

f/ Moyenne des flux de parasites pondérés par un effet de dilution bis (flux de personnes *incidence sur l'île d'origine /population de l'île d'arrivée /incidence sur

l'île d'arrivée)

R2 = 0,56

a/ Distance entre les îles (km) b/ Pourcentage moyen d'échantillons potentiellement importés, pour chaque paire

La fréquence de la triple mutation apparaît significativement plus basse à ANJ (26,5%, N=34, SD=7,6%) qu'à GC (50,0%, N=26, SD=9,8%) (p=0,04), MOH (68,4%, N=19, SD=10,7%) (p=0,003), et MARS (68,6%, N=35, SD=7,8%) (p=0,0004). Cette fréquence est également significativement plus élevée à MARS qu'à MAY (44,4%, N=36, SD=8,3%) (p=0,02).

Enfin, la fréquence des mutations de Pfdhps apparaît faible pour les 5 populations. 4.3.8 Corrélations entre Fst et indicateurs épidémiologiques

Fst et distances géographiques – L'association entre distance génétique (Fst) et

distance géographique entre les îles est représentée Figure 16a. Sans avoir recours à des transformations, Fst et distances en kilomètres apparaissent également associés mais de manière non significative (R2=0,44). La paire ANJ/MAY, caractérisée par une distance génétique importante alors que ces 2 îles ne sont séparées que de 70 km, s'écarte nettement des autres points.

Fst et échantillons importés – Parmi les 144 échantillons génotypés pour 4 îles de

l'archipel, seuls 20 ont été prélevés de patients ayant rapporté un voyage récent sur une île voisine (6/36 pour GC, 10/36 pour MOH, 2/36 pour ANJ et 2/36 pour MAY). La corrélation entre les moyennes des proportions d'accès palustres potentiellement importés entre chaque île et les Fst correspondants est représentée Figure 16b. Avec un coefficient de corrélation R2 à 0,75, ces deux variables apparaissent fortement corrélées de manière significative (P<0,03, calculé par la méthode du test du coefficient de corrélation).

Fst et flux de personnes – L'association entre Fst et flux de personnes entre les îles

(estimés sur le terrain en nombre de voyageurs par an), bien qu'en théorie plus pertinente que l'association Fst-distance géographique, apparaît très faible (R2_{=0,12) (Fig. 16c). L'écart de}

ANJ/MAY est ici encore plus important, sans que cela soit expliqué par un flux de personnes trop faible pour la distance en comparaison avec la paire GC/ANJ dont la distance géographique est proche (résultat non présenté).

Fst et flux de parasites – Le flux de parasites est théoriquement un paramètre plus

pertinent. A défaut de disposer de la prévalence pour toutes les îles, une approximation de ces flux de parasites en fonction de l'incidence de la maladie en 2006 (Partie 3.4 et Tableau 7) a été calculée. Avec cette approche, les Fst observés apparaissent en partie explicables par le nombre de parasites circulant entre les îles (Fig. 16d), l'écart de la paire ANJ/MAY étant en effet amortie par la faible incidence du paludisme à MAY. Mais il ne se dégage pas de corrélation significative.

Partie 4 – Etude de la diversité génétique et de la structuration des populations de P. falciparum dans l'archipel des Comores

Fst et flux de parasites pondérés par un effet de "dilution" – Enfin, le nombre

d'habitants étant très différent selon les îles (Tableau 1), il apparaît pertinent de pondérer ces flux de parasites par un effet de dilution dans la population d'arrivée. Mais l'association de ces variables avec les Fst correspondants n'apparaît pas meilleure (Fig. 16e), la paire GC/MOH se retrouvant alors très à l'écart. Mais lorsque l'on prend en compte l'incidence du paludisme sur l'île d'arrivée, afin de considérer l'effet d'une dilution des parasites dans la population plasmodiale d'arrivée, l'association avec les Fst correspondants gagne en force (Fig. 16f). 4.3.9 Association entre pression médicamenteuse et fréquence des

résistances

Antécédents de prise d'antipaludiques chez les patients échantillonnés – Parmi les

144 patients échantillonnés dans l'archipel, seuls 10 ont fait mention d'une prise d'antipaludique datant de moins d'un mois. Il s'agissait de quinine dans 5 cas, de Fansidar® dans 1 cas, mais jamais de chloroquine. Dans ces conditions, aucune association avec le génotypage des résistances pratiqué n'a pu être réalisé. Concernant la population recueillie à Marseille, la notion de chimioprophylaxie était absente ou non précisée pour 68 des 111 patients recueillis au total. Au final, 31 patients rapportaient une consommation de chloroquine, et seulement 11 une prise de proguanil.

Consommation en antipaludiques en Union des Comores – Les mouvements de

stock de la Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC) de Moroni ont été récoltées pour la période 2004-2008 afin de déterminer la consommation en antipaludique de chaque île de l'Union des Comores. Cependant dans les faits, la plupart des nombreuses pharmacies et dépôts privés, notamment à Anjouan, préfèrent se fournir directement en Afrique de l'Est ou en France. Les registres des principales pharmacies de Moroni (GC) et de Mutsamudu (ANJ) ont donc été sollicités. Mais en raison du nombre très important de pharmacies et de dépôts de médicaments (une centaine rien qu'à ANJ, dont la moitié sans autorisation), de l'importance des données manquantes, et du recours fréquent à l'automédication, aucune estimation fiable de la consommation en antipaludiques n'a pu être obtenue, et aucune corrélation avec la fréquence des marqueurs de résistance sur Pfcrt, Pfdhfr et Pfdhps sur ces îles n'a pu être non plus réalisée.

4.4 DISCUSSION

4.4.1 Hétérogénéité des populations plasmodiales de l'archipel des Comores