Formes cliniques

a- Atteinte ovarienne

C’est la localisation la plus fréquente de l’endométriose. L’atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique, épais, et qui correspondent aux endométriomes ovariens. Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas et sont souvent associés à une endométriose péritonéale. L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une

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échographie par voie endo-vaginale permet facilement d’en faire le diagnostic. Dans sa forme typique, l’endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus anciens. Le contenu est finement échogène et homogène (Fig. 2), à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots. L’endométriome ovarien peut cependant être également le siège de caillots en position périphérique (Fig. 3). Dans ce cas, les caillots peuvent être responsables d’une atténuation du faisceau ultrasonore. La taille des endométriomes peut varier en général entre 20 à 80 mm. Il n’y a en général aucun signal doppler au sein de l’endométriome, ce qui confirme son caractère kystique (Fig. 4). Le stroma ovarien normal, lorsqu’il est visible, est refoulé en périphérie de l’endométriome. Les ovaires qui sont le siège d’endométriomes peuvent être en position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences associées.

Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes, ou bien kyste à contenu très peu échogène. En pratique, l’échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique. En cas de doute, il est possible d’avoir recours à l’IRM. Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en T2 (Fig. 5 + 6), l’hyperintensité étant plus nette sur les séquences en T1 avec suppression de graisse (Fig. 7). Cet aspect est le plus fréquent. Il est possible également que l’endométriome apparaisse hypointense en séquence pondérée en T2 en raison de la présence d’hémosidérine. Comme en échographie, des caillots peuvent être visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal intermédiaire en T1 et en T2. Les lésions peuvent être bilatérales ou multiples dans un même ovaire ; dans ce cas, la coexistence de kystes contenant du sang d’âge différent, avec un aspect variable du signal, est très évocatrice du diagnostic.

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Fig. 1 : Echographie endo-vaginale : kyste endométriosique à contenu échogène homogène,

correspondant au contenu hématique

Fig. 2 : Echographie pelvienne sus-pubienne : kyste endométriosique.

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Fig. 3 : Echographie endo-vaginale : kyste endométriosique.

Absence de signal doppler au sein du kyste.

Fig. 4 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 :

kyste endométriosique.

Présence de deux endométriomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en séquence pondérée en T1 (flèches).

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Fig. 5 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 :

kyste endométriosique.

Présence de deux endométriomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en séquence pondérée en T2 (flèches).

Les follicules normaux sont visibles en périphérie de l’ovaire.

Fig. 6 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1

avec suppression de graisse : kyste endométriosique.

La persistance de l’hyperintensité après suppression de graisse indique le signal hémorragique (flèches).

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b- Atteinte tubaire

Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au cours

d’un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine.

L’hystésalpingographie est le seul examen d’imagerie permettant de préciser l’existence d’une atteinte tubaire en objectivant une sténose tubaire complète ou incomplète, ou en visualisant des irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires. Des signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables d’un étirement du trajet normal de la trompe. Le diagnostic est affirmé par la cœlioscopie.

c- Atteinte externe sous-péritonéale

Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utéro-sacrés et cloison recto-vaginale.

Associée à l’atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par l’échographie ou l’hystérographie. Pourtant, elle est fréquente puisque l’atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l’endométriose dans 61 % des cas et à celle des ligaments utéro-sacrés dans 35 % des cas. L’atteinte de l’étage postérieur du pelvis se manifeste en général par des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou de douleurs à la défécation. Il est à retenir que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroniques et que les patientes peuvent avoir consulté à de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne soit évoqué.

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L’échographie n’a que peu d’intérêt dans ce cas, si ce n’est pour rechercher une autre localisation de l’endométriose. L’IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente résolution tissulaire, est un examen clé pour le diagnostic de ces lésions sous-péritonéales. Néanmoins, l’analyse des clichés est difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite taille. Les séquences pondérées en T1 avec suppression de graisse peuvent donc être insuffisantes dans ce cas. L’atteinte des ligaments utéro-sacrés peut être révélée indirectement par une rétroversion utérine.

Les implants des ligaments utéro-sacrés se situent habituellement à leur insertion proximale, en arrière du torus utérin. Les ligaments utéro-sacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM Il est néanmoins possible de les suivre lorsqu’un épanchement liquidien ou du tissu adipeux prédominent dans le cul-de-sac de Douglas. La lésion peut être directement visible sous la forme d’un épaississement nodulaire de l’origine du ligament utéro-sacré, supérieur à 9 mm (Fig. 11).

Des séquences avec coupes fines acquises dans le plan des ligaments utéro-sacrés (plan sagittal oblique de 35 ° en bas et en avant) peuvent optimiser la détection des lésions des ligaments utéro-sacrés. Il est important de signaler que les atteintes des ligaments utéro-sacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère fréquemment hypointense des lésions, lié en partie à la présence de fibrose. En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne contiennent plus de cryptes hémorragiques mais du tissu fibreux, responsable d’un piégeage de filets nerveux et donc de douleurs postérieures intenses2. C’est pourquoi, il faut non seulement chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation (Fig. 12), mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypointense du ligament utéro-sacré en séquences pondérées en T1 et en T2 (Fig. 13).

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L’infiltration du cul-de-sac de Douglas et de la cloison recto-vaginale peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu’au rectum. Cette lésion est parfois responsable d’une rétroversion utérine. Les nodules de la cloison recto-vaginale sont le plus souvent iso- ou hypointenses en séquences pondérées en T1 et en T2, ponctués d’hypersignaux hémorragiques (Fig. 14 + 15). L’atteinte de la cloison recto-vaginale est plus facilement visible sur les coupes sagittales et parfois sur les coupes axiales. Comme pour l’atteinte des ligaments utéro-sacrés, l’absence d’hypersignaux hémorragiques peut rendre difficile la détection des nodules. Il est possible également de confondre un nodule avec le bord postérieur du col utérin sur les coupes sagittales, en raison de l’aspect parfois nodulaire et relativement hypointense du col. Il est fréquent dans cette indication d’observer des adhérences associées aux nodules. Elles sont visibles sous la forme de fines lignes hypointenses en séquences pondérées en T1 et en T2, en arrière du col et au contact de la paroi rectale, avec des images de rétraction de la graisse para-rectale, particulièrement bien visibles en séquences pondérées en T1 (Fig. 16).

Il faut pouvoir préciser le degré d’infiltration de la paroi rectale, qui détermine ensuite le type de traitement chirurgical. L’infiltration est supposée en IRM lorsque la ligne hypointense de la séreuse n’est plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique (Fig. 17). En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection rectale peut empêcher la survenue de récidives.

Le degré d’infiltration peut être précisé par l’IRM, en utilisant parfois une antenne endo-cavitaire (endo-rectale) afin d’améliorer la résolution de l’image. En cas de doute ou d’incertitude, l’écho-endoscopie rectale peut également permettre de préciser l’extension des lésions (Fig. 18).

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L’échographie endo-vaginale peut parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions (Fig. 19). Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la partie haute du rectum et le sigmoïde. Plus rarement, des lésions peuvent être détectées sur l’appendice, le cæcum ou l’iléon. L’IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes (Fig. 20), mais est limitée dans les autres localisations digestives.

Le lavement baryté n’a que peu d’intérêt aujourd’hui dans le bilan de l’endométriose digestive.

Il est néanmoins parfois possible de visualiser des sténoses digestives d’allure extrinsèque, en rapport avec la présence de nodules endométriosiques, qui ne sont pas visibles directement avec cet examen.

Fig. 1 : Imagerie par résonance magnétique, antenne endo-vaginale, séquence pondérée en T2

: nodule sur l’origine du ligament utéro-sacré droit. Un nodule hypointense est situé sur l’insertion proximale du ligament utéro-sacré droit (flèche), visible en arrière du nodule.

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Fig. 2 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en

T2 : nodule hétérogène sur le ligament utéro-sacré gauche.

Un volumineux nodule hétérogène, siège de zones hyperintenses hémorragiques, est situé sur l’origine du ligament utéro-sacré gauche (flèche) et infiltre

le plan musculaire postérieur.

Fig. 3 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : infiltration du

ligament utéro-sacré droit. Le ligament utéro-sacré droit est globalement épaissi, mais régulier, rendu visible par la présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas (flèche).

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Fig. 4 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée

en T2 : nodule de la cloison recto-vaginale.

Nodule hétérogène hyperintense en T2 situé en arrière du col, dans la cloison recto-vaginale (flèches).

Fig. 5 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée

en T2 : nodule de la cloison recto-vaginale infiltrant la cloison rectale.

Nodule hétérogène hyperintense en T2 situé en arrière du col, dans la cloison recto-vaginale, infiltrant la musculaire rectale (flèche).

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Fig. 6 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 : nodule de la cloison recto-vaginale avec extension aux ligaments utéro-sacrés et adhérences.

Un nodule contenant des lésions d’endométriose hyperintenses en séquence pondérée en T1 est visible sur le ligament utéro-sacré gauche (flèche).

Des adhérences visibles sous la forme de lignes hypointenses se distinguent de la graisse pelvienne (tête de flèche).

Fig. 7 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule

d’endométriose de la cloison recto-vaginale infiltrant la paroi rectale (têtes de flèche), avec adénomyose focale associée (flèche).

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Fig. 8 : Echo-endoscopie rectale : endométriose rectale infiltrante.

Un nodule endométriosique infiltre la musculeuse rectale, en interrompant l’hyposignal physiologique de la musculeuse (flèche).

Fig. 9 : Echographie endo-vaginale : nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale.

Un épaississement nodulaire (flèches) est visible en arrière du col (tête de flèche). Il n’est pas possible de préciser l’extension au rectum.

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d- Atteinte urinaire

C’est une localisation rare de l’endométriose profonde (1 %). L’endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement par une hématurie. Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans. Il faut dans ce cas préciser le degré d’infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui peut être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante. L’échographie prescrite en première intention peut préciser l’existence d’un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul-de-sac vésico-utérin (Fig. 21). Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l’échographie peut être normale. Le diagnostic différentiel avec une tumeur vésicale est facile car, dans ce cas, le nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale est à angle obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome isthmique antérieur.

L’utilisation de la voie endo-vaginale, vessie en réplétion, peut permettre de sensibiliser le diagnostic. La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intra-murale. L’urographie intraveineuse peut être normale ou montrer une lacune de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale. Elle a surtout un intérêt en cas de suspicion d’atteinte urétérale35. L’IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions d’endométriose vésicale. La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul-de-sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale (Fig. 22). L’infiltration de la paroi vésicale est affirmée lorsque l’hyposignal physiologique de la musculeuse

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vésicale est interrompu27. La détection de l’infiltration de la paroi vésicale peut être sensibilisée par l’injection de gadolinium (Fig. 23). Dans ce cas, le traitement est la cystectomie partielle. L’IRM peut permettre en outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout postérieures, dans le cadre d’un bilan préchirurgical5. Des lésions d’endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus utérin et s’étendre latéralement au contact de l’abouchement des uretères (Fig. 24). Dans ce cas, elles peuvent être responsables d’obstruction urétérale et d’une hydronéphrose chronique. Enfin, des séquences d’uro-IRM peuvent aider à préciser l’existence ou non de l’atteinte urétérale, au cours du même examen IRM. (Fig. 25). Cependant, la résolution spatiale des séquences est inférieure à celle de l’urographie intraveineuse. L’avantage de l’uro-IRM réside surtout en l’absence de toxicité rénale du Gadolinium.

Fig. 10 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule

d’endométriose en arrière de l’isthme utérin (flèche), responsable d’une adhérence et attraction du sigmoïde en arrière (tête de flèche)

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Fig. 11 : Echographie vésicale : endométriose vésicale.

Nodule d’endométriose développé dans le cul-de-sac vésico-utérin (flèche).

Fig. 12 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en

T2 : endométriose vésicale. Nodule d’endométriose hétérogène latéral gauche infiltrant la musculeuse vésicale (têtes de flèche).

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Fig. 13 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1

avec suppression de graisse et injection de Gadolinium.

Le contraste entre le nodule (flèche) et la paroi est plus facilement délimité après injection de Gadolinium (ici, l’hyposignal de la musculeuse est interrompu).

Fig. 15 : Uro-imagerie par résonance magnétique : endométriose urétérale.

Dilatation des cavités pyélo-calicielles droites et atrophie corticale témoignant du caractère chronique de l’obstruction.

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Fig. 16 : Echographie abdominale : endométriose sur cicatrice. Nodule d’endométriose situé

sur la ligne d’accolement des muscles grands droits, hétérogène. Les glandes endométriales correspondent aux zones focales anéchogènes.

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Fig. 17 : Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée

en T1 : endométriose sur cicatrice.

Nodule d’endométriose pariétale (flèches) infiltrant les muscles grands droits, hétérogène, hyperintense en séquence pondérée en T1 (A) et en T2 (B).

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e- Endométriose sur cicatrice

L’endométriose sur cicatrice n’est pas exceptionnelle. Il faut distinguer deux formes d’endométriose sur cicatrice : l’endométriose sur cicatrice utérine ou l’endométriose sur cicatrice abdominale.

Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d’endométriose sur cicatrice. Le diagnostic d’endométriose sur cicatrice utérine est difficile et il faut y penser lorsqu’une patiente présentant un antécédent de chirurgie utérine décrit des douleurs pelviennes à recrudescence menstruelle, alors que l’échographie est normale. En cas d’endométriose sur cicatrice abdominale, il est possible de palper un nodule douloureux, parfois inflammatoire, dans le territoire sous-cutané, en regard de la cicatrice abdominale. La tomodensitométrie ou l’échographie peuvent mettre en évidence un nodule sous-cutané en regard de la cicatrice (Fig. 26), mais c’est surtout l’IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso ou hypointense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1 et en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice abdominale (Fig. 27).

Le diagnostic peut être également évoqué par la ponction à l’aiguille fine du nodule, en présence de cellules endométriales. Le traitement est chirurgical.

f- Atteinte péritonéale

Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite taille, infra-centimétriques, difficiles à détecter par l’IRM. C’est la cœlioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions.

L’IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis péritonéaux, proches des culs-de-sac. La détection de ces lésions est variable, pouvant aller jusqu’à 61 % selon les auteurs.

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g- Autres localisations exceptionnelles

Certaines atteintes exceptionnelles de l’endométriose ont été décrites. Parmi celles-ci, une des plus fréquentes est la localisation sur le trajet du nerf sciatique d’un nodule endométriosique, responsable de sciatique à recrudescence menstruelle. L’IRM pelvienne peut détecter un nodule contenant des hypersignaux hémorragiques, sur le trajet du nerf sciatique. L’atteinte pulmonaire et diaphragmatique est exceptionnelle et se manifeste par des hémoptysies ou des pneumothorax à recrudescence menstruelle. L’imagerie est habituellement décevante et le diagnostic est affirmé si les lésions sont retrouvées lors de la thoracoscopie. Enfin, quelques cas d’endométriose cérébrale ont été diagnostiqués chez des patientes se plaignant de céphalées et de crises convulsives à recrudescence menstruelle. La tomodensitométrie ou l’IRM peuvent montrer des lésions nodulaires cérébrales, non spécifiques, mais le diagnostic reste histologique [4].

6) Classification

Plusieurs classifications ont été proposées :  1949 : Wicks et Larsen

 1962 : Riva  1966 : Beccham  1973 : Acosta

 1977 : Kistner, Siegler et Behrman  1978 : Palmer

 1979 : AFS

 1985 : AFS révisé  1994 : GEE

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Moyens

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III. MOYENS THERAPEUTIQUES