FORMES CLINIQUES :

La dilatation anormale et tortueuse des veines du plexus pampiniforme se développe suite à un flux spermatique rétrograde dû à une incompétence valvulaire de la veine. L’incompétence valvulaire de la veine testiculaire et le reflux veineux qui en découle sont liés, eux, à une inversion du gradient de pression sanguine normalement présent entre, d’une part la veine cave inférieure et les veines rénales (faible pression), d’autre part les veines testiculaires (pression plus élevée).

Les différents mécanismes responsables de cette inversion de gradient permettent de classer les varicocèles en deux groupes : primaires et secondaires.

1. Les varicocèles secondaires

(45)

Elles sont peu fréquentes, toutefois leur recherche même en l’absence de contexte clinique évocateur doit être effectuée.

La varicocèle peut être secondaire à une obstruction de la lumière du vaisseau selon trois mécanismes :

 une compression directe,

 une obstruction d’origine pariétale,  une obstruction endovasculaire.

Et ce aussi bien au niveau des veines spermatiques que de la veine rénale ou de la veine cave inférieure.

L’occlusion vasculaire est conditionnée par la présence d’une pathologie sous jacente relevant de diverses étiologies dont les plus fréquentes sont :

 une tumeur rétropéritonéale,  un carcinome rénal,

 un cancer de testicule,  une néoplasie abdominale,

 une thrombose de la veine rénale gauche d’étiologie diverse (syndrome néphrotique, hyper plaquettose, néoplasie rénale…).

Il existe des facteurs pouvant orienter vers une origine secondaire de la varicocèle :

- le coté droit,

- le caractère permanent, non dépressible,

- la persistance en décubitus et sa faible réponse à la manoeuvre de Valsalva,

- un contexte d’altération de l’état général.

2. Les varicocèles primitives ou idiopathiques

Ce sont les plus fréquentes. L’incompétence valvulaire de la veine testiculaire n’est plus liée à une pathologie compressive ou obstructive d’aval, mais à une insuffisance veineuse primitive par absence ou incontinence valvulaire : avalvulie organique ou fonctionnelle.

A noter que l’avalvulie peut toucher la veine testiculaire au niveau de son tronc principal mais également au niveau de ses collatérales anastomotiques, d’où l’importance de parler plutôt d’insuffisance du réseau testiculaire que d’insuffisance de la veine seule.

A l’opposé des causes secondaires, le reflux pampiniforme idiopathique n’est pas permanent, et répond à la manoeuvre de Valsalva.

En dépit des nombreux travaux publiés (12) (46) (47) (48)…, les mécanismes à l’origine de son développement ne sont pas complètement élucidés, d’autant qu’il existe des discordances entre la fréquence de l’avalvulie et l’incidence des varicocèles dans la population générale.

De plus, à coté de l’avalvulie il existe des facteurs anatomiques favorisant la varicogénèse (6) :

 la disposition verticale des veines testiculaires,  et leur longueur.

Il existe également des facteurs anatomiques expliquant une prépondérance de la varicocèle du coté gauche (6) (48) :

 le drainage de la veine testiculaire à travers la veine rénale gauche,  son abouchement presque à angle droit, à contre courant,

 la présence plus rare de valvules de ce coté,  son trajet en chicane,

 la possible stase chronique de selles dans le colon gauche,

 sang chargé d’adrénaline baignant constamment l’orifice terminal de la veine testiculaire, pouvant altérer sa compétence valvulaire.

Par ailleurs, des auteurs soulignent la participation d’autres facteurs mécaniques annexes qui participeraient à la constitution des varicocèles :

 la position debout,

 la déficience des muscles paraveineux dans le scrotum,

 des modifications dégénératives des veines du plexus pampiniorme. A part se situe le « Nutcracker syndrome » (49) (50) ou syndrome de la pince aorto-mésentérique que l’on pourrait être tenté de ranger dans les étiologies secondaire, pour son mécanisme obstructif, sans qu’il en ait le caractère permanent ou inquiétant. Cependant, à minima, il peut jouer également un rôle hémodynamique supplémentaire dans la varicogénèse primaire. Il n’intéresserait que 0,7% des varicocèles selon Braedel (48).

Dans ce cas la varicocèle est rarement l’unique signe. Elle fait partie d’une symptomatologie riche qui associe varices urétérales, hématurie, protéinurie, douleurs abdominales prédominant dans le flanc gauche…

Tous ces signes témoignent d’une hyper tension veineuse rénale gauche, liée à la compression de la veine rénale gauche par la pince aorto-mésentérique. La congestion du rein est facilitée par l’absence anatomique de valvules au niveau des veines rénales.

Dans ce cas la sclérose ou la ligature des veines spermatiques internes n’est pas recommandée, puisqu’elle tendrait à aggraver ou à réamorcer la congestion veineuse rénale.

D’un point de vue purement clinique, les arguments en faveur d’une origine plutôt idiopathique des varicocèles, on retrouve :

 le jeune âge du patient,  leur régression en décubitus,

 leur réapparition à la manœuvre de Valsalva,  et l’argument de fréquence.

Dans notre étude tous les de varicocèles étudiés étaient primitifs dont 3 sont en rapport avec un syndrome de la pince aorto-mésentérique.

3. les varicocèles infracliniques

Elle est asymptomatique et de découverte fortuite lors d’un examen clinique de routine, parfois elle est accompagnée d’une atrophie testiculaire homolatérale.

Le risque d’hypofertilité chez l’adolescent est plus ou moins présent alors un traitement préventif est recommandé au lieu de la surveiller.

Dans notre étude, on note un seul cas de varicocèle infraclinique.

4. la varicocèle bilatérale

La varicocèle est très fréquente à gauche qu’à droite, ce taux est estimé à 95%. Amler et Dubin (52) ont estimé l’incidence de la bilatéralité à 15% ; ce taux augmente à 51% en phlébographie sous manœuvre de Valsalva.