Moyens utilisés pour déterminer le risque évolutif
4.3. Forces et limites
4.3.1. Forces de l’étude
Ce travail est original du fait qu’aucune autre étude descriptive de pratique n’avait été réalisée sur le sujet dans la région de l’ex Languedoc Roussillon.
Elle a permis de répondre à l’objectif principal qui était la description des pratiques des médecins généralistes dans la prise en charge des scolioses idiopathiques.
Le choix de réaliser une étude quantitative a permis une analyse plus représentative des pratiques grâce à un grand nombre de participants.
L’envoie par mail du questionnaire grâce aux différents conseils de l’ordre des médecins départementaux a permis de recueillir plus d’une centaine de réponses ce qui est satisfaisant pour ce type d’étude.
42 Elle a permis de mettre en évidence les lacunes des médecins généralistes dans la prise en charge des SI que des travaux de formation comme les DPC pourraient cibler.
Les résultats concordent avec ceux retrouvés dans l’étude de Dufour réalisée dans l’ex région Midi-Pyrénées.
4.3.2. Limites
Biais de sélection
L’échantillon analysé n’est pas représentatif de la population de médecins généralistes de l’ancien Languedoc-Roussillon. Notre panel est composé d’une majorité de femmes (57,3%), la moitié (47,6%) est âgée de moins de 40 ans. La démographie médicale de l’ex région Languedoc Roussillon donne, selon les départements, une moyenne d’âge des médecins généralistes en activité entre 52 et 54 ans. Seulement 6 à 21% ont moins de 40 ans. La part de femmes est inférieure à 43% (32).
Les personnes ayant répondu au questionnaire l’ont fait par choix, il s’agit d’une auto-sélection. Le sujet de l’étude a pu retenir davantage l’attention des médecins investis dans la pédiatrie, la prévention et le dépistage. De nombreux questionnaires sont envoyés chaque jour sur les boites mails et cela peut rendre moins enclins les médecins à y répondre. Une charge de travail élevée le jour de la réception du questionnaire peut faire qu’ils n’aient pas de temps à y consacrer. Presque l’intégralité des réponses sont obtenues dans les deux jours qui suivent l’envoi.
Biais de mesure
Notre questionnaire comportait de nombreuses questions à choix fermé. Ce type de question incite à répondre favorablement et donc à surestimer certains résultats
43 Élaboration du questionnaire
A la question concernant le nombre de scolioses suivi par an, la proposition 0 manquait. Une réponse étant obligatoire on peut penser que la réponse choisie par défaut était la réponse 1. Il n’est donc pas possible de déterminer la part de médecin n’effectuant aucun suivi de scoliose.
44
5. CONCLUSION
Il ressort, de cette étude descriptive de pratique, que les médecins généralistes de l’ex Languedoc Roussillon ne s’estiment pas à l’aise avec la prise en charge des scolioses idiopathiques et que les recommandations de l’HAS sur ce sujet sont peu connues. Par conséquence, les patients sont adressés souvent trop précocement aux spécialistes, probablement dans un souci de précaution. Ceci a l’avantage de ne pas échouer une prise en charge par traitement conservateur si l’orientation était à l’inverse trop tardive. Le suivi clinique est satisfaisant pour ne pas omettre une scoliose évolutive. Le système de radiologie EOS, permettant de limiter les irradiations dans le suivi d’une pathologie où les examens irradiants sont répétés, est quasi inconnu et mériterait d’être promu. Il est entendu que la prescription isolée de kinésithérapie, comme on peut souvent le voir, ne ralentit pas l’évolution scoliotique. Elle serait surtout prescrite avec une volonté d’éducation du patient, de renforcement, d’assouplissement et d’antalgie. L’activité sportive est encouragée comme cela doit être le cas, mais certaines idées reçues sont malheureusement encore présentes car aucun sport ne devrait être contre- indiqué contrairement à ce que l’on observe.
45
BIBLIOGRAPHIE
1. Prescrire. Histoire naturelle de la scoliose idiopathique. Des évolutions diverses après l’adolescence. sept 2006;275:608-10.
2. Cottalorda J, Louahem D, Delpont M. La scoliose de l’enfant et de l’adolescent. Le Pédiatre. juin 2016;277:1-12.
3. Haute autorité de santé - guide des affections de longue durée - Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25° jusqu'à maturation rachidienne) février 2008.
4. Accadbled F, Sales de Gauzy J, Société française d’orthopédie pédiatrique. Scoliose idiopathique. Sauramps Médical; 2016.
5. Balu M, Mary P, Ducou Le Pointe H, Kalifa G. Imagerie des scolioses en période de croissance: Imaging of scoliosis in children. In: Mary P, Vialle R, Guigui P, éditeurs. La scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adulte [Internet]. Paris: Elsevier Masson; 2009 [cité 19 mars 2019]. p. 55-70.
6. Konieczny MR, Senyurt H, Krauspe R. Epidemiology of adolescent idiopathic scoliosis. J Child Orthop. févr 2013;7(1):3-9.
7. Dufour A-S. Dépistage et prise en charge de la scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adolescent en médecine générale [Thèse d’exercice]. [France]: Université Paul Sabatier (Toulouse). Faculté des sciences médicales Rangueil;2018.
46 8. Griffet J. Le rachis de l’enfant et de l’adolescent. Sauramps médical. 2005.9. Bin K, Pesenti S, Peltier E. Scoliose et attitude scoliotique. EMC - Podologie. avril 2016;12.
10. Guillaumat M, Khouri N. « Scoliose idiopathique en période de croissance ». EMC. 2000;4-007-B-20:27. https://www.em- consulte.com/article/1048049/scoliose-et-attitude-scoliotique consulté le 20 juin 2019
11. Karger C. Scoliose idiopathique. EMC - AKOS (Traité de Médecine) 1998;7(3):1-9 [Article 8-0450].
12. Avellanet M, González Viejo M-A, Sáenz A, Hijós M-E. Est–il trop tard pour entreprendre un traitement orthopédique pour scoliose idiopathique à Risser 4 ? Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. 2006;49(9):659-62.
13. Beltrand J, Polak M. Puberté normale et pathologique. EMC - Traité de Médecine Akos 2016;11(2):1-7 [Article 3-0721].
14. Netgen. Scoliose idiopathique de l’adolescent : critères diagnostiques et prise en charge [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 20 juin 2019]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-550/Scoliose-idiopathique-de-l- adolescent-criteres-diagnostiques-et-prise-en-charge
15. Porte M, Patte K, Dupeyron A, Cottalorda J. La kinésithérapie dans le traitement de la scoliose idiopathique de l’adolescent : utile ou pas ? Archives de Pédiatrie. juin 2016;23(6):624-8.
47 16. Pichon M. Prise en charge de la scoliose idiopathique en médecine générale: enquête auprès de 102 médecins généralistes d’Ille et Vilaine [Thèse d’exercice]. [France]: Université européenne de Bretagne; 2014.
17. Gouin Barré E. La médecine générale face à la scoliose idiopathique [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Montpellier I. Faculté de médecine; 2011.
18. Guerin C. Dépistage et prévention en soins primaires des troubles orthopédiques chez l’adolescent et l’adulte jeune: une revue de la littérature [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Montpellier. Faculté de médecine; 2019.
19. Demoulin L. Étude prospective de l’irradiation et de l’agrandissement lors de la réalisation d’un cliché de bassin: système EOS comparé à la radiographie conventionnelle [Thèse d’exercice]. [France]: Université Paul Sabatier (Toulouse). Faculté des sciences médicales Purpan; 2015.
20. Benchetrit J. Prise en charge des adolescents appareillés par corset pour une scoliose: le généraliste garde-t-il sa place ? [Thèse d’exercice]. [France]: Université Jean Monnet (Saint-Étienne). Faculté de médecine Jacques Lisfranc; 2018.
21. Belhache M. Le corset chez les adolescents porteurs de scoliose idiopathique: santé perçue et déterminants : étude de qualité de vie réalisée dans le service de MPR du centre hospitalier public du Cotentin [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Caen. UFR de médecine; 2012.
48 22. Serbescu C, Ianc D, Straciuc O, Carp G, Courteix D. Étude épidémiologique de la scoliose chez les enfants roumains scolarisés. Science & Sports. 2007;22(6):307-8.
23. Tejo Mariano L. Dépistage de la scoliose chez les enfants et les adolescents: pratique des médecins généralistes de Picardie [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Picardie Jules Verne; 2019.
24. Fayada P, Morin C, Plais PY, Léonard JC. Scoliose, cyphose et sport. Science & Sports. 1 janv 1999;14(1):28-32.
25. De Mauroy J, Lacroix P, Deroche C. Scoliose et Sport. Conférence d’enseignement. 2008;2035.
26. Franc LV, Rosman P-F. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. aout 2007;588:8.
27. 22 consultations par jour de 17 minutes en moyenne : comment travaillent les généralistes [Internet]. Le Quotidien du médecin. 2017 [cité 28
oct 2019]. Disponible sur:
https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/22-consultations-par- jour-de-17-minutes-en-moyenne-comment-travaillent-les-generalistes
28 Augueux J. Attitude scoliotique chez l’enfant en médecine générale [Thèse d’exercice]. [France]: Université de Bourgogne; 2008.
29 Diard F, Chateil JF, Hauger O, Moinard M, Ducou-Lepointe H. Imagerie des scolioses de l’enfant et de l’adolescent. /data/revues/02210363/00839- C2/1117/ [Internet]. 19 mars 2008 [cité 29 oct 2019]; Disponible sur: https://www.em-consulte.com/en/article/121376
49 30. Leroy R. Connaissances diagnostiques de la scoliose idiopathique de l’enfant par les médecins généralistes de Martinique. 2017.
31. Ilharreborde B, Ferrero E, Sebag G, Mazda K. Évaluation du protocole microdose dans le suivi radiologique des scolioses idiopathiques de l’adolescent par stéréo-radiographie EOS. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 2014;100(7):S231-2.
32. La démographie médicale [Internet]. Conseil National de l’Ordre des Médecins. 2019 [cité 6 nov 2019]. Disponible sur: https://www.conseil- national.medecin.fr/lordre-medecins/conseil-national-lordre/demographie- medicale
50
ANNEXES
ANNEXE 1 : à quelle fréquence renouvelez-vous les examens d’imagerie pour réaliser un suivi évolutif pendant la période de croissance ?
Je laisse le soin aux spécialistes de prescrire les radios Suivi par spécialiste
Rythme fixé par le spécialiste Dépend de l'évolution clinique
Recours rapide au spécialiste pour avis
selon les recommandations du spécialiste réfèrent selon évolution clinique
Selon les recommandations du spécialiste Selon les recommandations du spécialiste
radio de départ puis examen clinique régulier radio selon évolution pas de clientèle jeune : travail en Clinique Psychiatrique Adulte selon avis spécialiste
Si nécessaire
ANNEXE 2 : pourquoi ne prescrivez-vous pas d’imagerie par système EOS ?
Pas sur Béziers Pas de disponibilité
Je laisse le soin aux spécialistes de prescrire les examens radios Difficulté d’adressage: qui le fait? Freins des patients
Ne sait pas si disponible près d'ici
Je n'en ai eu connaissance que très récemment et n'ai pas eu de cas depuis Difficile d’accès
Pas de possibilité sur Narbonne
Pas dispo à Narbonne (Perpignan est le plus près et ça fait loin pour une radio) Éloignement, délai
51 ANNEXE 3 : quel(s) conseil(s) donnez-vous au patient et à la famille lors de l’éducation thérapeutique ?
-Natation conseillée
-Conseils de posture au quotidien -Rééducation activité sportive -Posture sport cartable allégé -Sport
-Posture sport kiné
-Éviter le port de charges , sport à pratiquer -Posture sport
-Tenue, cartable , étirements , sports , kinésithérapie
-Exercices posturaux, conseils activité physiques, contre-indication port charges lourdes (cartables)
-De faire du sport; de corriger éventuellement des semelles si besoin
-Activité physique à maintenir, maintien statique, étirement, port charge symétrique
-J'adresse au spécialiste
-De faire de l'activité physique
-Économie du dos, port de charge de manière symétrique -Orthopédiste Kinésithérapeute
-Renforcement musculaire, conseils posturaux et hygiène de vie sur port charge
-Faire du sport
-Activité physique mode de port des sacs posture -Recommandations hygiène de vie et sport
-Activité physique quelle qu'elle soit
-Sports symétriques : vélo, natation , ski de fond, marche nordique -Activité physique
-Favoriser l'activité physique pour renforcer la musculature du dos, éviter port de charges lourdes...
52 -Maintenir une activité physique régulière, suivi kinésithérapie, travail de postures corset la nuit si besoin
-Faire du sport -Faire du sport
-Importance de la surveillance et du suivi, règles de protection du dos ( posture charge) , la kinésithérapie ne guéri pas une scoliose.
-Limitation sport de contact, renforcement et étirement, intérêt suivi kiné -Éviter port charges lourdes
-Remise de fiches conseils, sport et attitudes recommandées -kiné sport
-Activité physique
-Attention au port de sacs de cours lourds, notamment que sur une épaule, éviter les -Sports de contact
-Activité physique, poids
-Activité sportive, renforcement musculaire, kiné, posturologue -Muscler/ attitude
-Exercices physiques
-Maintien activité physique étirements -Activité sportive ( natation)
-Faire du sport . Éviter le port de charges lourdes
-Exercice physique avec renforcement musculaire natation -Sport, poursuite activités normales
-Cartable, étirements et renforcement musculaire -Port de charges, hygiène du dos, sport
-Conseils alimentation, favoriser activité physique, explications évolution risque et stratégie prise en charge.
-Prendre au sérieux, suivi spécialisé et kinésithérapie -Sport, posture
-Activité physique régulière gainage éducation chez le kiné -Activité physique, sac à dos
-Sport
53 -Patients rarissimes
-De faire tous les sports dont ils ont envie -Posture, port de charges
-Port du cartable adapté, posture, natation -Positions et attitudes.
-Posture, port de charges, activités physiques, suivi kiné et spécialiste
-Étirements, lutte contre attitude vicieuse, boire +++, musculation adaptée muscle para-vertébraux
-Activité physique attitudes musculature -Kinésithérapie activité physique
ANNEXE 4 : quel(s) sport(s) contre indiquez-vous aux patients porteurs de scolioses idiopathiques ?
-Course à pieds,
-Éviter le basket et le hand -Combat, port de charge -Vélo tout terrain
-Acrosport, équitation -Sports violents
-Rugby
-Tennis et Lancers
-Les sport ou l'enfant a mal
-Les sports asymétriques (tennis, ...) -Liste exhaustive
-Les sports à sauts -Natation aviron -Sports de combat -Sports extrêmes
-Tennis, handball, basket, javelot, poids, marteau -Natation, aquagym,...
54 -Haltérophilie
-Salle de sport avec port altères -Musculation pyramide
-Sport asymétriques avec pratique intensive -De combats et foot rugby
-non sauf si douleurs
-non en l'absence de douleur
-Musculation en force pour le dos type squat -Sport de combat à risque de chute"
-Sport de contact -Port de charges
-Tout sport avec torsion autour du rachis -Rugby, karaté, judo
-Combat -Combat
-Parachute, ski à bosses -Sports violents
-Oui sport à impact -Rugby
-Les sports qui traumatisent le rachis :rugby footing -Musculation avec port de charges
-Selon douleur: course à pied, acrosport -Oui course à pied ,
-Sports asymétriques type tennis équitation -Acrosport, équitation, sauts
-Plongeon de haut vol et acrosport à l'école -Équitation
-Haltérophilie -Tous
-Pas de CI absolue mais limitation de certains sports comme l'acrosport -Non mais précautions si VTT ou équitation
55 ANNEXE 5 : qu’attendez-vous de la prescription de kinésithérapie isolée (sans corset ni chirurgie) chez un patient atteint de scoliose idiopathique ?
-Antalgie, école du dos , décontracturant
-A visée antalgique pour renforcement musculaire et étirements -Rééquilibrage musculaire
-Renforcement musculaire
-Renforcement musculaire éducation thérapeutique -Renforcement musculaire
-Éducation/ posture , mise en route activité physique si inexistante -Une prise en charge plutôt de surveillance
-Remusculation pour soutenir le rachis
-Renforcement musculaire, éducation posturale -Aide à la posture
-Surveillance, étirements, favoriser les muscles de soutien du rachis, souplesse -Assouplissement
-Si besoin de remusculation
-Diminution douleur et aide à la posture -Travail de la posture et étirements
-Amélioration de la scoliose et diminution des douleurs -Une amélioration
-Travail de la posture et étirements -Gérer son corps, prévenir les douleurs
-Rééquilibrage des chaînes musculaires, travail postural, étirements de certains muscles si besoin
-Étirements chaîne post, renforcement musculaire -Musculation pour corriger
-Chez certains patients reconditionnement sportif avant reprise activité par eux-mêmes
-Limiter l'aggravation
-Apaiser douleurs, conseils posturaux -Renforcement musculaire
56 -Selon avis spécialisé
-Éducation thérapeutique
-Travail musculaire et surveillance -PEC
-Aide au patient physique et psycho
-Se rendre compte que l'activité physique fait du bien -Renforcement musculature
-Tonification musculaire
-Travail des amplitudes et de la souplesse" -Limitation des douleurs, éducation
-Meilleure musculature
-Ralentissement de la déformation voire correction partielle -Éducation thérapeutique, acquisition des bonnes attitudes -Lutte contre contracture douleurs
-Renforcement musculaire, assouplissement, lutte contre la kinesophobie -Renforcement musculaire
-Amélioration de la courbure et des éventuelles douleurs -Exercices, musculation
-Limitation des douleurs
-Je l'évoque mais demande systématiquement avis spé préalable -Apprentissage des bonnes postures
-Améliorations douleurs et de la tonicité -Éducation, étirements
-Freiner évolution scoliose, antalgique, assouplissement -Diminution des douleurs
-Renforcement musculaire
-Éducation aux exercices de renforcement musculaire et rééducation posture -Exercices de musculation, éviter aggravation de la scoliose
-Étirements renforcement musculaire -Éducation posturale et musculation
-Surveillance. Activité physique et renforcement musculaire. Aide pour l’enfant à mieux connaitre son corps.
57 -Prise de conscience de son corps, des bonnes attitudes(en attendant le rdv spécialisé
-Stabilisation ou amélioration sur une scoliose inférieure à 15° -Conseil et éducation des bonnes attitudes
-Renforcement musculaire -Exercice physique
-Étirements, apprentissage d'exercices à reproduire à la maison. -Motiver l'enfant à bouger, faire des exercices
-Relaxation
-Éducation posturale, antalgie si nécessaire -Éducation + musculation
-Éducation et amélioration
-Prise de conscience du patient, limiter l'aggravation de la SI -Apprentissage de la connaissance de son rachis
58
QUESTIONNAIRE
Vous êtes ?
Une seule réponse possible.
§ Une femme § Un homme
Quel âge avez-vous?
Une seule réponse possible.
§ moins de 30 ans § 30 à 39 ans § 40 à 49 ans § 50 à 59ans § 60 ans et plus
Dans quel département exercez-vous? Une seule réponse possible.
§ Aude § Gard § Hérault § Lozère
§ Pyrénées-Orientales
Où exercez-vous votre activité de médecin généraliste? Une seule réponse possible.
§ Secteur rural § Secteur Semi rural § Secteur Urbain
§ Remplaçant non installé
Cherchez-vous à différencier scoliose et attitude scoliotique à l’examen clinique ?
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
59
Cherchez-vous systématiquement à déterminer le potentiel évolutif d’une scoliose au moment du dépistage ?
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
Dans votre pratique quotidienne, le(s)quel(s) de ces éléments recherchez-vous ou utilisez-vous, pour évaluer le risque évolutif des SI ?
Une seule réponse possible par ligne.
Oui Non Ne connais pas
valeur de l'angle de Cobb Age du patient
stade de Tanner
Age osseux au poignet Test de Risser
Dépistage familiale Date des ménarches Courbe de croissance
Diagramme de Duval et Beaupère
Selon vous la douleur chez un enfant présentant une SI (hors cause de scoliose secondaire) est :
Plusieurs réponses possibles.
• Toujours présente dans une SI • Parfois présente
• Jamais de douleur dans la SI • Elle est sans gravité
60
Vous sentez-vous à l'aise avec la prise en charge des SI dans votre pratique quotidienne? (dépistage, suivi, orientation...) (0 pas du tout , 10 complètement) Une seule réponse possible.
Pensez-vous être au courant des recommandations de la HAS sur la prise en charge des SI par le médecin généraliste, sur une échelle de 0 à 10 (0 Pas du tout au courant, 10 Parfaitement au courant) ?
Une seule réponse possible.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Combien de SI suivez-vous par an?
Une seule réponse possible.
§ Sélectionner une réponse entre 1 et 25 ou plus de 25
A quelle fréquence réalisez-vous le suivi clinique du rachis de vos patients atteints de scoliose idiopathique en période de croissance ?
Une seule réponse possible.
§ Tous les 3 mois § Tous les 6 mois § Une fois par an
§ Une fois tous les 2 ans
§ Moins de 1 fois tous les 2 ans
A quelle fréquence renouvelez-vous les examens d’imagerie pour réaliser un suivi évolutif pendant la période de croissance ?
Une seule réponse possible.
§ 3 fois par an § 2 fois par an § 1 fois par an
§ 1 fois tous les 2 ans § 1 fois tous les 3 ans
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
61 § Pas de renouvellement d'examens
radiologiques
§ Autre :
Avez-vous déjà évité de renouveler des examens d’imagerie recommandés pour le suivi évolutif à cause du risque d’irradiation pour votre patient ? :
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
Prescrivez-vous des examens d’imagerie par système EOS pour limiter l’irradiation ?
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
§ Je ne connais pas
Si non, pourquoi? (quelques mots clés) :
Accordez-vous un temps à l’éducation thérapeutique pour les patients atteints de SI?
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
Si oui, quel(s) conseil(s) donnez-vous au patient et à la famille? (en quelques mots clés) :
Quelle est votre attitude par rapport à l’indication de sport chez les enfants et adolescents atteints de SI sur une échelle numérique de 0 à 10 (0 sport formellement déconseillé, 10 totalement favorable) ? *
Une seule réponse possible.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Contre indiquez-vous certains sports? Si oui le(s)quel(s)? (Si non, répondre Non) :
62
Orientation du patient
A qui adressez-vous votre patient pour la prise en charge d’une SI ? Plusieurs réponses possibles.
o Chirurgien orthopédique
o Chirurgien orthopédique pédiatrique o Pédiatre
o Kinésithérapeute
o Médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) o Autre :
Rencontrez-vous des difficultés pour adresser votre patient à un spécialiste (délai, distance…)
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
Prescrivez-vous de la kinésithérapie de façon isolée (sans corset ni chirurgie) à un patient atteint de scoliose idiopathique ?
Une seule réponse possible.
§ Oui § Non
Si oui, qu'en attendez-vous? (en quelques mots clés) :
Sur quel(s) critère(s) adressez-vous un patient avec une SI à un spécialiste ? Plusieurs réponses possibles.
§ Avis spécialisé pour toutes les scolioses
idiopathiques en période de croissance
§ Selon la valeur de l’angle de Cobb
§ Si évolution de l’angle de Cobb constatée sur
deux clichés radiographiques quelle que soit sa valeur
§ Si présence de dorsalgies § Autre :
63
A partir de quel degré d’angle de Cobb adressez-vous systématiquement votre patient à un spécialiste ?
Une seule réponse possible par ligne.
5 10 15 20 25 30 35 40 Si Risser 0 (avant puberté)
64