Nos países da América Latina, nas últimas décadas do século XX e início do XXI, as taxas de mortalidade por DCV e seus fatores de risco, têm apresentado comportamento crescente ou inalterado, decorrente da mudança no estilo de vida,
principalmente no tocante aos hábitos alimentares. Neste panorama se insere a HA, que frequentemente ocorre como condição associada, constituindo a primeira causa de mortalidade em âmbito mundial e a terceira causa de incapacidade induzida por doença (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 2014)
O controle dos níveis pressóricos, a partir das ações desenvolvidas pelos profissionais da APS e da adesão, por parte do usuário com HA, ao tratamento medicamentoso ou não, é a condição primordial para a diminuição das condições de morbimortalidade decorrente da HA. Todavia, Mendes (2011) aponta que o número de usuários com HA assistidos na APS ainda é muito inferior ao estimado epidemiologicamente e por essas razões, a OMS, a Sociedade Internacional de Hipertensão (SIH) e a Sociedade Europeia de Hipertensão (SEH), em conjunto com a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), por diferentes documentos, manifestaram a necessidade de se desenvolver diretrizes regionais, por terem maior aceitação entre os médicos e especialistas locais para o desenvolvimento, difusão e sua implementação (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 2014).
A utilização de protocolos, como instrumentos norteadores para o diagnóstico ou acompanhamento, permite melhor direcionamento nas consultas e condutas adotadas pelos profissionais, favorecendo o controle da pressão, principalmente quando estes têm mais familiaridade e conhecimentos específicos do processo. Estudo destaca que os médicos inseridos nos programas de doenças crônicas elaboram histórias clínicas mais completas, principalmente quando são especialistas na área(ÁVILA et al., 2014).
Como forma de transformar a realidade do controle da HA, pesquisadores continuam buscando alternativas para este fim, e muitos se dedicam a construção de protocolos. No Brasil, destaca-se a construção de protocolos clínicos, voltados prioritariamente para os médicos, cujo foco é o diagnóstico da hipertensão, tratamento, principalmente o medicamentoso, e conduta. Na área de enfermagem, esforços também foram desprendidos para a construção de instrumentos específicos para a consulta de enfermagem.
No cenário nacional, como forma de atender as políticas de saúde implantadas, é comum os órgãos responsáveis por sua condução criarem diretrizes para que as propostas/metas sejam alcançadas. Com este intuito o MS, Secretarias Municipais de Saúde, sociedades organizadas, dentre outras instituições,
mobilizaram esforços no sentido de elaborar estratégias que favoreçam o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da HA.
Para melhor diagnóstico e acompanhamento da HA e diabetes o MS publicou em 2002 um manual que trata do plano de reorganização da atenção a estes agravos (BRASIL, 2002). Posteriormente lançou vários livros da série cadernos da AB e da AP: o caderno n° 15,que trata da HAS (BRASIL, 2006), o caderno nº 29, que aborda o rastreamento (BRASIL, 2010), o caderno nº 28, que trata do acolhimento à demanda espontânea (BRASIL, 2011c) e, por último, o caderno nº 37, que abrange as estratégias para o cuidado de pessoas com doença crônica, com ênfase na HAS (BRASIL, 2013).
Com o mesmo propósito sociedades científicas organizadas lançaram suas diretrizes e posicionamentos. Assim, a SBC, SBH e SBN têm publicado periodicamente a cada quatro anos as diretrizes brasileiras de hipertensão, dentre elas: a IV (SBH; SBC; SBN, 2002), V (SBH; SBC; SBN, 2006), a VI (SBH; SBC; SBN, 2010) e a VII (SBH; SBC; SBN, 2016). Antes destacavam-se como consensos brasileiros de HA, publicados em 1991, 1994, 1998 (BRASIL, 2004). Na mesma direção a SBC lançou o I posicionamento brasileiro de HA resistente (SBC, 2012), o I posicionamento brasileiro de HA e diabetes mellitus (ALESSI et al., 2013) e o I posicionamento brasileiro sobre pré-hipertensão, hipertensão do avental branco, hipertensão mascarada: diagnóstico e conduta (SBC, 2014).
Além das associações científicas organizadas, estudos foram desenvolvidos como forma de enfrentamento a HAS, seu controle e a diminuição de suas complicações. Alguns se destacam como produções das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), tendo como referências os manuais do MS e da SBC. Como publicações existem o protocolo de atenção a HAS da SMS de Curitiba – PR (CAVALCANTI et al., 2004). O protocolo clínico de saúde do adulto - HA, Diabetes mellitus, Dislipidemias Londrina-PR (LONDRINA, 2006). Campinas – SP contribuiu com o Consenso de hipertensão arterial (CAMPINAS, 2006). Massironi (2008) elaborou o Protocolo de Tratamento da HA e do Diabetes Melito tipo 2 na AB. Ferreira et al. (2009) publicaram o Protocolo de HAS para a APS.
Cortezzi (2011) e a SMS de Belo Horizonte (PEREIRA et al., 2011) publicaram respectivamente o protocolo clínico para o atendimento de usuários com HA voltado para os odontólogos e o de HA/risco cardiovascular. A SMS de Rondonópolis [s.d.] lançou o protocolo de atendimento a hipertensão, e a de
Colombo-PR (2012) o protocolo municipal de atenção a HA. Silva (2013) veiculou o protocolo para HA, e Monteiro (2013) publicou o protocolo clínico de avaliação e acompanhamento dos usuários com HA. A SMS de Palestina (2015) propagou o protocolo de atendimento em hipertensão e diabetes. A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Geraisdifundiu o protocolo clínico 046 – HA (FHEMIG, 2011).
Protocolos e outros estudos foram elaborados voltados para as ações de enfermagem no enfrentamento da HAS. Santana (2010) construiu e validou um instrumento de consulta de enfermagem para hipertensos. Os Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN) dos Estados do Rio de Janeiro-RJ, Goiás-GO e Paraíba - PB publicaram os protocolos de enfermagem na APS(COREN-GO, 2014; COREN- PB, 2015; COREN-RJ, 2012). De forma similar, a SMS de Americana-SP elaborou o protocolo de assistência de enfermagem para a AB(AMERICANA, 2012). A SMS de Florianópolis-SC lançou o protocolo de enfermagem para hipertensos e diabéticos (FLORIANÓPOLIS, 2015). Codogno (2011)propôs um instrumento para consulta de enfermagem na ESF a ser aplicado com o usuário com HA.
No cenário internacional nota-se uma busca incessante de estratégias que conduzam ao controle dos níveis pressóricos. Ramli et al. (2014), destacam que o gerenciamento de doenças crônicas apresenta enormes desafios para a força de trabalho da APS, e buscaram a eficácia da intervenção EMPOWER-PAR (gestão de doenças crónicas com estratégias multifacetadas), a partir do treinamento da equipe para a utilização da autogestão do risco cardiovascular global, para apoiar a assistência ao usuário e do reforço ao uso de diretrizes clínicas relevantes para a gestão e prescrição.
Como forma de melhorar ou otimizar a gestão de doenças crônicas, e envolver o usuário no tratamento e manejo da HA, autores propuseram um plano de estudo que utiliza a telemonitorização residencial da PA (HBPT), já que esta técnica permitirá a transmissão telemática de dados ao médico e feedback em tempo real sobre o estado do usuário (PARATI et al., 2013). Outra proposta é a estratégia de comunicação e de uma tecnologia comportamental adaptada ao smartphone, a ser utilizada por parte dos agentes comunitários de saúde, com o objetivo de aumentar a vinculação do usuário, a adesão ao tratamento e o controle da pressão (VEDANTHAN et al., 2014).
Bobrow et al. (2014) propuseram um estudo de intervenções enviados por mensagens de texto (MSM) para hipertensos adultos, como forma de gerenciar
melhor performance de comunicação e medir os resultados clinicamente relevantes. Destaca-se também a utilização de um protocolo para avaliação dos serviços de saúde, o julgamento Nkateko, composto por clínicas assistidas por trabalhadores de saúde leigos (LHWs) em apoio à gestão de HA, como forma de melhorar o seu indicador de controle na zona rural da África do Sul (THOROGOOD et al., 2014). Todavia os resultados destas estratégias ainda não estão publicados.
Estudo proposto em Ghana – África, implica na aplicação do pacote da OMS que consiste na avaliação do risco cardiovascular, educação do usuário, iniciação e titulação de medicamentos anti-hipertensivos, aconselhamentos para comportamentos de vida e adesão à medicação, com avaliação a cada três meses por um período de um ano. O resultado primário esperado é a alteração média da pressão sistólica da linha de base em um ano (OGEDEGBH et al, 2014). Este estudo encontrava-se em fase de recrutamento.
A aplicação de um protocolo para redução da PA com intensificação dos cuidados de AP, o VIPER-BP, apresentou alto potencial para alcançar melhor controle em indivíduos com HA, principalmente na presença de uma enfermeira clínica, que ajudava a aumentar a adesão ao protocolo (STEWARTA et al, 2014).
Um estudo realizado em Bogotá – Colômbia, a partir da aplicação do guia de hipertensão e diabetes, mostrou-se efetivo para o controle da HA, mas não para o diabetes (ÁVILA et al., 2014). Em Havana – Cuba, foi realizado um estudo para avaliar a eficácia do protocolo de atenção ao usuário com HA complicada, cujo resultado detectou que o protocolo é de grande utilidade para a avaliação, estratificação do risco cardiovascular, controle e seguimento do usuário (ÁLVAREZ; CABALLERO; IBÁÑEZ, 2014). Além disso Rotaeche et al. (2008) publicaram o guía de práctica clínica sobre hipertensión arterial, com o proposto de rastrear, diagnosticar e avaliar o usuário com HA, bem como o seu tratamento. A Sociedade Portuguesa de Hipertensão, no ano de 2014, lança as Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial(SPH, 2014; SBH, 2014).
Todas estas iniciativas, e muitas outras não citadas, retratam a preocupação de pesquisadores na busca de alternativas para uma gestão mais eficiente da HA, cujo resultado possa ser traduzido em um indicador de controle mais robusto e em maior redução nas complicações advindas deste agravo, tanto no âmbito da morbidade como na mortalidade.
Muitas são as contribuições existentes no território nacional e internacional que não se esgotam nesta pesquisa, porém, destaca-se a inexistência de um protocolo, como ferramenta do cuidar, que operacionalize a consulta de acompanhamento do usuário com HA, que agregue informações para um cuidar integrativo e que possa ser utilizado pela equipe interprofissional, e é nesse sentido que o protocolo proposto por esta pesquisa se diferencia.
Destacamos que, como protocolo de acompanhamento, ele visa a análise de situações/condições transformadas ou adquiridas ao longo do tempo pelo usuário, que ao serem investifgadas e registradas, propiciam uma visão global dos resultados esperados no processo do cuidar. Esta característica o diferencia do protocolo clínico, voltado para o diagnóstico e o estabelecimento de condutas, que segundo Chehuem Neto el al. (2009) agrega um conjunto de condutas e procedimentos para orientar uma prática da medicina mais efetiva em situações clínicas específicas, na qual a experiência clínica é integrada à informação científica. Também extrapola a simples ideia de ficha de registro.
Nesta perspectiva, o protocolo desponta como uma importante ferramenta na orientação e registro do cuidar ao usuário hipertenso na lógica da interprofissionalidade, que, diferente da multiprofissionalidade (cuidar fragmentado, a partir da justaposição de disciplinas distintas), favorece o trabalho em equipe, onde cada profissional assume seu papel a partir de uma negociação dialogada e reflexiva sobre a resolução de problemas, respeitando às singularidades e diferenças dos diversos núcleos de saberes e práticas que cada um traz consigo (BATISTA, 2012). É importante salientar que a efetivação e operacionalização de todas estas iniciativas, estão diretamente relacionadas ao processo de trabalho e das relações estabelecidas entre os pares e a gestão. Destaca-se que a forma como se dá a organização do processo de trabalho em saúde, pode servir ou não para a melhoria da assistência/cuidado na AP, e esta organização está diretamente ligada à reestruturação produtiva, que se traduz em mudanças no modo de produzir cuidado. Tais mudanças se dão a partir de inovações nos sistemas produtivos de saúde, determinadas pelos interesses distintos dos sujeitos: corporativos, burocráticos, políticos, de mercado e da própria forma de fazer saúde (MERHY; FRANCO, 2009).
Estes interesses acabam impactando no trabalho em equipe e, muitas das vezes, quebram a integralidade da assistência e o sentido do trabalho multiprofissional, que buscam a construção de um cuidado holístico. Por isso, o
trabalho em equipe surge para extrapolar o caráter de racionalização da assistência médica, a fim de melhorar a relação custo-benefício e ampliar o acesso/cobertura à população atendida, bem como, integrar as profissões como ponto imprescindível para o desenvolvimento das práticas de saúde na concepção biopsicossocial do processo saúde-doença (PEDUZZI, 2009).
Todavia, a medida que se reforça o pensamento de que trabalho em equipe é a convivência de diversos profissionais, em um mesmo espaço físico, que compartilham a mesma população e desenvolvem ações distintas, se cria um distanciamento cada vez maior do verdadeiro sentido de trabalho em equipe, pois, a incorporação de normas ou estabelecimento de diretrizes podem conduzir os profissionais a adotar novas formas de trabalho e assistência que dicotomiza o cuidar, onde cada um faz a sua parte.
Esta é uma realidade encontrada no acompanhamento do usuário com HA. No município do Rio de Janeiro - RJ o sistema de entrega de medicamentos domiciliar, prevê uma prescrição médica com prazo de validade que varia de dois a seis meses. Este prazo é determinado de acordo com a estratificação de risco do usuário, grau de controle e o critério médico. Também é sincronizado com o agendamento da consulta de retorno (RIO DE JANEIRO, [s.d.]). Realidade parecida foi encontrada no município de Patos-PB, no qual os medicamentos, apesar de não irem para o domicílio, são distribuidos na Farmácia Básica, com uma receita que tem validade de três meses (Anexo D, pag.187), fazendo com que os hipertensos só compareçam ao serviço de saúde para trocar/renovar a receita médica ou quando instalado outro problema/agravo. Estas duas formas de distribuição de medicamentos, estão respaldadas no Programa Saúde Não Tem Preço do MS, instituído em 2011 (BRASIL, 2016).
Esta realidade dicotomiza as ações dos profissionais e afasta o usuário com HA da unidade de saúde e das ações referentes ao tratamento não medicamentoso, pois, se por um lado amplia o acesso aos medicamentos, por outro tira o acesso às informações e ações de promoção e proteção à saúde, podendo comprometer o controle da PA destes usuários, além de diminuir os indicadores de cobertura e acompanhamento. Radigonda et al. (2016) destacam que parte da dificuldade em se atingir acompanhamento e cobertura satisfatórios se dá na forma da organização do processo de cuidar, que se ancora na busca espontânea pelo atendimento por parte
do usuário, carência de estratificação de risco e da falta de programação de periocidade no atendimento.
Para Franco e Merhy (2013), a realização do cuidar no cotidiano dos serviços, em suas várias dimensões de organização, assume diversas singularidades, pois cada profissional responde de forma diferente, apesar de estarem sob a mesma diretriz normativa, e para mudar o modo de produção do cuidado é necessário um processo de desterritorialização dos trabalhadores e usuários do SUS, a partir da sua inserção como sujeito ético-político. Galavote et al. (2016), afirmam que, para uma produção de cuidar mais efetiva na APS, faz-se necessária a superação da fragmentação do processo de trabalho, das relações conflituosas entre os diferentes profissionais e do entendimento de saúde como simples ausência de doença, bem como da ampliação e do fortalecimento da concepção de saúde como produção social, econômica, cultural e de qualidade de vida.
Daí a importância de uma assistência interprofissional para usuários com HA, onde se busque entendê-lo no seu contexto sócio-econômico-cultural e na sua forma de viver e pensar a saúde, com a utilização de estratégias que visibilize estas condições. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013), tais atitudes favorecem, também, o alcance dos objetivos: redução do risco cardiovascular, diminuição dos indicadores de morbimortalidade e a melhoria da qualidade de vida.
É neste contexto que o protocolo se insere como uma ferramenta de acompanhamento ao usuário hipertenso, propiciando o fortalecimento do vínculo dele com o serviço e a equipe, além de fortalecer a aplicação de tecnologias leves na gestão do cuidar, onde o diálogo e a escuta prevaleçam sobre a realização de procedimentos técnicos. Ademais, ele permite vislumbrar o usuário que necessita de maior cuidado, fortalecendo assim o princípio da equidade.