Près d’un tiers des 68 pays prioritaires pour le Compte à rebours 2015 dépensent
moins que le seuil minimum de 45 dollars des É.-U. par personne et par an.
Intégrer les soins de santé maternelle et néonatale en Inde
Les progrès réalisés en Inde sont essentiels pour améliorer la santé maternelle et néonatale tant à l’échelle régionale que mon-diale. Selon les dernières estimations internationales, le taux de mortalité maternelle en Inde était de 450 pour 100 000 naissances vivantes en 2005, et le taux de mortalité néonatale était de 39 pour 1 000 naissances vivantes en 2004. Ces deux chiffres reflètent une diminution des taux par rapport aux années précédentes. Pourtant, malgré une croissance économique rapide – le produit intérieur brut réel a progressé à un rythme moyen annuel de plus de 9 % en 2007-2008 – les disparités se creusent entre différents groupes de revenus et différentes castes et classes sociales en ce qui concerne la situation sanitaire. Les inégalités croissantes, combinées à une offre insuffisante de soins de santé primaires et à la hausse des prix des soins, compliquent les efforts déployés par le pays pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé.
En raison de sa population forte de près d’1,1 milliard d’habitants, de sa diversité géographique et socioculturelle et d’un système politique complexe regroupant 28 États et 7 territoires fédéraux, les efforts déployés par l’Inde pour fournir des soins de santé à ses citoyens ont été largement décentralisés. Le gouvernement a privi-légié l’expansion des soins de santé primaires dont la responsabi-lité incombe aux États en vertu de la constitution. Au début de 2000, il a donné une impulsion supplémentaire à la prestation de soins aux femmes et aux enfants dans les zones rurales et dans des États comme le Bihar, l’Orissa et le Rajasthan, où les services fonctionnement mal. Il a aussi encouragé le recours aux soins de santé privés, auxquels n’ont encore accès qu’une minorité de per-sonnes, tandis que les dépenses consacrées à la santé publique ont été ramenées à tout juste 2 % du produit intérieur brut.
Pour lutter contre la montée des inégalités, le Gouvernement indien s’est engagé à soutenir une « croissance d’inclusion ».
L’une de ces initiatives, le projet Janani Suraksha Yojana soutenu par les pouvoirs publics dans le cadre de la Mission nationale pour la santé en milieu rural, offre des incitations monétaires aux fem-mes qui reçoivent des soins prénatals pendant la grossesse, dont l’accouchement est assisté dans un établissement de santé, et qui reçoivent des soins post-partum prodigués par des agents sanitai-res mobiles. Toutes les femmes enceintes de 19 ans et plus vivant sous le seuil de pauvreté dans 10 États peuvent toucher ces pres-tations pendant deux grossesses au maximum. Les femmes qui ne font pas partie du programme mais qui souffrent de complications comme l’obstruction du travail, l’éclampsie et la septicémie y ont également droit. Le programme est aussi doté d’un mécanisme d’accréditation et de compensation des praticiens privés qui y participent.
Selon une étude de suivi effectué dans certains districts du Rajasthan en 2007–2008, le programme Janani Suraksha Yojana a permis d’améliorer l’accès aux soins prénatals et post-natals. Ce bilan a aussi révélé que 76 des 200 participantes, ou près de 40 %, étaient des filles de moins de 18 ans, l’âge légal du mariage en Inde. Tout en élargissant l’accès aux soins, le programme donne au gouvernement un moyen de surveiller plus étroitement la situation des filles et des femmes.
Certains États ont aussi pris l’initiative de forger des partenariats pour la santé avec le secteur privé. Dans l’État du Gujarat, l’une des provinces indiennes les plus développées, la pénurie de
prestataires de soins de santé qualifiés a poussé les pouvoirs publics à s’associer à des hôpitaux privés pour offrir des soins obstétricaux gratuits aux femmes enceintes vivant en dessous du seuil de pauvreté, en particulier celles des castes et des groupes tribaux déshérités. Le Chiranjeevi Yojana – ou « programme pour une longue vie » – a été inauguré en 2005 à la suite d’un proto-cole d’entente passé entre le Gouvernement du Gujarat et des obstétriciens privés. Pour chaque accouchement, le gouverne-ment débourse 1 795 roupies (40 dollars des É.-U.), y compris 200 roupies pour le transport de la patiente et 50 roupies pour la personne qui l’accompagne, afin de compenser sa perte de revenu.
En 2006, une étude du Fonds des Nations Unies pour la population a constaté que le projet Chiranjeevi Yojana avait réussi à convain-cre un plus grand nombre de femmes d’accoucher dans un établis-sement de santé, et que la plupart des praticiens privés qui partici-paient à l’initiative étaient enthousiastes. Elle a aussi indiqué que les patientes hésitaient à se rendre dans un centre de soins pour accoucher, et que le mari et la belle-famille pesaient beaucoup sur la prise des décisions, ce qui limitait leur capacité à rechercher activement des soins. L’étude a émis plusieurs recommandations, y compris la création d’un organe indépendant chargé de contrôler la qualité et de garantir une mise en œuvre équitable.
L’initiative prise par l’État du Gujarat se démarque des pratiques antérieures en ce que le gouvernement a assumé seul la respon-sabilité de rembourser les prestataires de soins privés, plutôt que de s’en remettre à des intermédiaires tels que des assu-reurs. Les pouvoirs publics collaborent avec des organisations professionnelles, entre autres, des associations d’obstétriciens et des instituts académiques, pour planifier et mettre en œuvre ces nouveaux arrangements.
En raison de son succès remarquable, le programme a été élargi, de 5 districts à la totalité des 25 districts du Gujarat. Entre janvier 2006 et mars 2008, 180 médecins ont été recrutés. Près de 100 000 accouchements ont été pratiqués, à savoir 540 en moyenne par médecin. Bien que cette expérience soit prometteuse, le suivi et l’évaluation doivent se poursuivre pour s’assurer que des amélio-rations seront apportées et que les répercussions souhaitées se sont effectivement produites.
Voir Références, page 112.
mieux faire connaître l’importance de la nutrition de la mère et du bébé, ainsi que les effets pernicieux des travaux pénibles sur les mères.
Elle a aussi encouragé les pères à se mobiliser davantage pour s’occuper de leurs partenaires et de leurs nouveau-nés. Le programme a éga-lement amélioré les relations entre les femmes et leurs belles-mères, en effaçant la honte et la méfiance qui les avaient éloignées23.
Mesure 4 : garantir un financement équitable et durable
Le financement de soins de santé de bonne qualité est un problème qui concerne à la fois les pays industriali-sés et les pays en développement.
Bien qu’aucun seuil n’ait été fixé au niveau international pour déterminer le montant minimum des dépenses globales par habitant, l’initiative du Compte à rebours 2015 estime qu’une somme inférieure à 45 dollars des É.-U. par habitant est insuffisante pour offrir des services de soins de santé de base de bonne qualité. Parmi les 68 pays prioritaires pour la santé maternelle, néonatale et infantile
ciblés dans l’initiative du Compte à rebours 2015, 21 dépensent moins de 45 dollars de É.-U. par habitant24. Les dépenses publiques affectées à la santé peuvent être un déterminant capital de la capacité des systèmes de soins. Les pays affichant des taux peu élevés de dépenses par habitant sont parfois associés à des résultats médio-cres, à des pénuries de personnel, et à des investissements insuffisants dans les infrastructures de soins et dans la logistique25. Des données recueillies par l’Organisation panaméricaine de la santé ont montré qu’en 2004, les dépenses moyennes de santé publique ne représentaient que 2,6 % du pro-duit intérieur brut dans l’ensemble des pays à revenu faible et intermé-diaire, alors qu’elles atteignaient presque 7 % dans les pays à revenu élevé. L’Asie du Sud est l’un des pays où le taux de dépenses est le plus fai-ble, à savoir 1,1 % du PIB. Bien que l’Afrique subsaharienne consacre une part légèrement supérieure de son produit intérieur brut aux soins de santé (2,4 % en 2004), seuls quel-ques pays de cette région respectent la clause de la Déclaration d’Abuja de 2001 qui recommande que 15 %
des budgets nationaux soient affectés aux dépenses de santé26.
Les pays et les donateurs reconnaissent de plus en plus l’importance cruciale des soins de santé maternelle et néona-tale pour parvenir à un développement social et économique équitable. De nombreux gouvernements, même dans les régions pauvres en ressources, explorent différentes stratégies pour aider les familles à assumer le coût des soins réguliers et des soins obstétricaux d’urgence, ainsi que des soins aux nouveau-nés. Plusieurs options sont possibles, y compris la diminution ou la suppression des frais payés directe-ment par l’utilisateur; l’adoption de mesures de protection sociale comme les transferts en espèces ou les bons, assortis ou non de conditions; et l’offre de régimes d’assurance-maladie natio-naux ou communautaires ou de subventions aux foyers les plus pau-vres pour avoir accès à des services de soins privés27.
Les frais payés directement par l’utilisateur
L’un des points importants du débat sur le financement de la santé est la question des frais payés directement Le renforcement et l’intégration des soins maternels et néonatals reposent sur un engagement national et international, et sur des parte-nariats mondiaux pour la santé passés entre différents organismes et institutions. Une femme tient une tasse contenant une alimentation d’appoint pour son jeune enfant en Sierra Leone.
© UNICEF/HQ08-0043/David Turnley
par l’utilisateur, qui entravent consi-dérablement l’accès aux soins, notamment pour les pauvres. La sup-pression de ces frais d’utilisation pourrait donc contribuer à élargir l’accès aux services, en particulier pour les pauvres. Plusieurs pays du monde en développement ont déjà aboli ou sont en train de supprimer ces frais directs, en tout ou en partie – ce qui leur permet de faire des pro-grès encourageants pour accroître l’accès aux services de soins de santé.
Ces pays sont, entre autres, le Burundi en Afrique de l’Est (voir Encadré à la page 83) et le Ghana en Afrique de l’Ouest, ainsi que plu-sieurs districts du Népal28.
À ce jour, aucune évaluation systé-matique de la suppression des frais d’utilisation dans les pays en déve-loppement n’a été faite. Les résultats préliminaires suggèrent que dans les pays où l’abolition de ces frais n’a pas été soutenue par d’autres mesu-res, entre autmesu-res, une augmentation des budgets nationaux affectés aux soins de santé, une planification judicieuse, ou des stratégies délibé-rées de mise en œuvre, les problèmes ont eu tendance à s’aggraver et le fonctionnement du système de santé s’est détérioré. Dans les pays où la suppression des frais d’utilisation a été bien planifiée et gérée, toute-fois, il semble que l’utilisation des services soit en hausse, et que les personnes pauvres en aient été les principaux bénéficiaires, bien que l’incidence des dépenses catastrophi-ques sur les foyers pauvres n’ait pas diminué29.
Si l’on en croit l’expérience de l’Ouganda et de l’Afrique du Sud, la suppression des frais d’utilisation n’est
efficace que si elle s’inscrit dans le cadre d’un ensemble plus vaste de réformes, notamment une augmenta-tion des budgets afin de compenser la perte de revenus, maintenir la qualité et répondre à la demande accrue de services. Elle requiert aussi une bonne communication et le vaste ralliement des parties prenantes, un suivi attentif pour s’assurer que les frais officiels ne sont pas remplacés par des frais infor-mels, ainsi qu’une gestion adéquate des mécanismes de financement alternatifs qui remplacent les frais d’utilisation30. Il faut souligner que les frais d’utilisa-tion ne sont pas le seul obstacle auquel se heurtent les pauvres. Il y a aussi les frais informels; le coût des médica-ments, des analyses de laboratoire et des tests de radiologie qui ne sont pas fournis par les hôpitaux publics; le transport, l’alimentation et l’héberge-ment; et les frais à payer dans les éta-blissements de soins privés. Ces coûts représentent en général une part importante des dépenses globales des foyers et affectent les personnes pau-vres d’une manière disproportionnée31. En outre, plusieurs autres obstacles qui ont trait à la qualité, à l’informa-tion et aux pratiques culturelles doi-vent aussi être éliminés avant que les pauvres puissent avoir accès à des services de soins adéquats. Il est avéré que les personnes pauvres sont affectées de manière disproportionnée par ces obstacles non monétaires.
Bien que les frais d’utilisation ne soient qu’un obstacle parmi d’autres pour les catégories pauvres, ce pro-blème est l’un de ceux qui se prêtent le mieux à l’intervention des respon-sables de politiques. Comme le mon-tre l’expérience récente de l’Ouganda,
le processus politique de suppression de ces frais peut avoir un effet cataly-seur en donnant aux gouvernements la possibilité de s’attaquer à d’autres problèmes, comme les achats et les réserves de médicaments, les alloca-tions budgétaires ou la gestion finan-cière, qui constituent des obstacles plus sérieux aux progrès32. Manifestement, supprimer les frais d’utilisation n’est pas une simple opération. Les pays qui souhaitent s’engager dans cette voie ont besoin d’un appui pour planifier et exécuter ce changement de politique, et doi-vent lier l’élimination des frais payés directement par l’utilisateur à des mesures plus générales visant à ren-forcer les systèmes de santé.
Il convient de noter que le contexte dans lequel s’effectue la suppression des frais d’utilisation est très impor-tant, et qu’aucune politique générale ne pourra vraisemblablement répon-dre aux besoins spécifiques de chaque pays. Pour décider de la marche à suivre, il sera nécessaire d’analyser en détail la situation du pays, les impli-cations des stratégies alternatives de financement et de prestation des soins en matière d’équité, et les mul-tiples obstacles autres que financiers qui bloquent l’accès aux soins.
Assurance et transferts
Des régimes nationaux d’assurance-maladie comme l’assurance sociale qui couvre les services de soins de santé maternelle et infantile en Bolivie peuvent améliorer l’accès des femmes pauvres aux soins prénatals et pendant l’accouchement33. Toutefois, cette forme de financement est difficile à étendre dans les pays où l’emploi dans le secteur formel est limité, où les