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Tal como refere, Caetano (2004), ao contrário de uma política de saúde centrada na doença e não na pessoa, de uma gestão clínica fragmentada (gestão de procura, gestão da utilização, gestão da doença), em que temos uma cultura, processos e sistemas de informação apoiados em episódios isolados de doença aguda e não em processos longitudinais de doença crónica, deveríamos sim, adoptar uma política de saúde que como pedra basilar tivesse como propósito, e de acordo com o que Caetano (2004, p. 226), in Infarmed descreve;

- Impulsionar a adesão das pessoas ao plano de cuidados, reduzindo a morbilidade e melhorando o satus funcional;

- Melhorar a satisfação das pessoas, através de um acompanhamento individualizado; - Melhorar a satisfação dos profissionais, através da coordenação de cuidados;

- Adquirir dados mais sólidos dos resultados, possibilitando uma gestão pró-activa do programa de cuidados;

- Impulsionar uma utilização apropriada dos recursos de saúde, com maior controlo de custos e melhoria da qualidade;

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Considera-se, que a gestão da doença é parte da resolução do problema de consumo de recursos de saúde nas populações com doenças crónicas, sendo estas, as responsáveis pela maior parte dos custos com a saúde.

As potencialidades de uma abordagem holística do doente crónico são enormes. Pois tal como é referenciado por, Andrade (2004, p. 212), in Infarmed, “O objectivo dos programas de Gestão da Doença é melhorar a qualidade e reduzir os custos dos cuidados prestados a indivíduos com doença crónica.”

A mesma autora acrescenta que, para as pessoas doentes as principais vantagens, com o uso deste conceito da gestão da doença, são: melhores resultados clínicos; pessoas mais informadas; maior envolvimento; continuidade e consistência dos cuidados; cuidados centrados nas pessoas; tratamento preventivo; poder apressar o tratamento; as orientações clínicas são dirigidas para a pessoa; como desvantagens, aponta que, “pode estabelecer restrições ao tratamento, aumenta a responsabilidade e deveres das pessoas”.

Para os médicos, encontramos como vantagens, a “Oportunidade para trabalhar mais eficazmente e em equipa multidisciplinar, bom acesso à informação, maior profissionalismo”, e como desvantagens, a “Ameaça da liberdade clínica, sob supervisão da gestão, conflito de interesse entre as necessidades do doente e as orientações clínicas, alteração da relação médico-doente”.

Preconiza-se que a intervenção do profissional de saúde, deixe de ser apenas centrada no conceito do mestre e do aprendiz, para passar a ser baseada numa parceria entre os dois actores intervenientes no processo de educação terapêutica.

Andrade (2004, p. 213), in Infarmed, acrescenta, para o sistema de saúde, encontramos, “Melhores resultados clínicos, introdução de melhores práticas, custo eficácia, consistência no tratamento, melhor utilização de recursos, utilização dos serviços envolventes, grande cooperação entre os serviços envolvidos, diminuição do stress dos profissionais envolvidos”,

no entanto, as desvantagens são, “Maiores custos, consome mais tempo para arrancar o sistema, é mais difícil ganhar a confiança dos profissionais, pouco flexível, pode ser uma moda, pode introduzir rigidez no sistema e por isso bloqueá-lo.”

Nas palavras deste autor, Diniz (2004, p. 69), in Infarmed, ao abordar esta temática, descreve os seguintes princípios:

“- (…)

- (…) tentar abordar as doenças crónicas mais prevalentes de forma global;

- (…) alimentar o hábito do estabelecimento de parcerias estratégicas com os intervenientes indispensáveis na gestão de cada doença crónica;

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- (…) tentar habilitar, capacitar e responsabilizar a pessoa com doença crónica como

primeiro gestor do seu processo de doença;

- (…) induzir o hábito da partilha de decisões e tarefas no controlo de cada doença crónica; - (…) tentar, embora tenhamos consciência que lentamente, mudar a gestão tradicional centrada no custo por acto, para a gestão centrada no custo por doença e por resultados; - (…) tentar promover a necessidade de interdependência entre níveis de prestação de cuidados de saúde;

- (…) tentar promover melhores práticas profissionais, através de orientações técnicas, que clarifiquem os tipos de cuidados a prestar, quem os deve prestar e a quem e em que situações se destinam;

- (…) tentar criar o hábito da avaliação, através da criação de sistema “sensores” de informação, que permitem a introdução permanente de medidas correctoras, avaliando não apenas os resultados, como o processo de abordagem global e integrada de cada doença crónica, alvo de actuação nacional prioritária.”

Muito trabalho há ainda a fazer para que a comunicação entre profissionais de saúde e pessoa com doença crónica seja satisfatória. Compreender a forma como a pessoa com diabetes percepciona a sua doença, e como a verbaliza, é fundamental para o sucesso da interacção entre o profissional de saúde e a pessoa.

Este autor (2004, p. 69), in Infarmed, conclui que, com o hábito deste conceito, consegue- se, os seguintes fins:

“- medir continuamente os resultados obtidos; - adoptar melhores práticas no seu controlo;

- envolver, educar, capacitar e responsabilizar a pessoa com doença crónica, pelo autocontrolo da sua doença;

- prestar cuidados que obtenham ganhos em saúde e não desafiem apenas a morte;

- transformar rapidamente a ciência em prática, ou seja, oferecer cuidados de saúde que a evidência científica demonstrou darem resultados positivos;

- optimizar o potencial individual e único de cada parceiro e de cada actor envolvido no controlo de cada doença crónica;

- reduzir a assimetria na prestação de cuidados de saúde à pessoa com doença crónica; - evitar ou retardar as incapacidades geradas por cada doença crónica;

- evitar a prestação de cuidados de saúde, à pessoa com doença crónica, de forma avulsa, descoordenada e sem controlo da doença;

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- enfatizar a interdependência e complementaridade dos níveis de prestação de cuidados de

saúde.”

Gallego (2004, p. 72), in Infarmed, chama a atenção para, “O conceito base deste tipo de programas assenta na análise do processo evolutivo natural de uma doença e na evidência de intervenção com custo-benefício comprovados nos vários níveis de prevenção.”

Este conceito, pressupõe então o envolvimento de uma equipa multidisciplinar que deve ser constituída por médicos, enfermeiros, psicólogos, dietistas, nutricionistas, farmacêuticos, podólogos, entre outros. É uma equipa que se quer capacitada e treinada, de modo a que tenha habilidade para desenvolver programas que assegurem o cumprimento dos objectivos propostos. Por este motivo é fundamental que os profissionais envolvidos neste processo sejam competentes, ajudando o diabético e a sua família a habilitar-se progressivamente para a tomada diária de decisões em relação à sua doença, tornando-os o mais independentes possível dos serviços e dos profissionais de saúde.

Guerra (2004, p. 193) refere que,“Esta distinção, realça a natureza holística e compreensiva da Gestão da Doença, que contrasta com a lógica de prestação de cuidados baseada em componentes fragmentadas e desarticuladas entre si (Cuidados de Saúde Primários vs Cuidados Hospitalares vs Cuidados Comunitários), que caracterizam as práticas médicas tradicionais, de natureza essencialmente episódica e reactiva aos eventos agudos de doença.”

Perceber a situação clínica de cada indivíduo que tem diabetes é fundamental, uma vez que são todos estes factores que vão ser determinantes no comportamento e na resposta do diabético em relação, por ex.: à procura de cuidados de saúde, à relação que é estabelecida com os profissionais, à sua adesão aos tratamentos propostos, assim como à execução de tarefas de auto-cuidado.

Não nos podemos afastar da premissa que os comportamentos de saúde são interdependentes do estilo de vida, e são definidos pela OMS, como um conjunto de estruturas mediadoras que reflectem uma totalidade de actividades, atitudes e valores sociais, ou um aglomerado de padrões comportamentais, intimamente relacionados, que dependem das condições económicas e sociais, da educação, da idade e de muitos outros factores. WHO (1988), citado por Ribeiro et al (1997)

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3.2.3 – A Diabetes enquanto Doença Alvo

A diabetes é um paradigma na gestão da doença, com clara evidência clínica de intervenções efectivas em todas as fases da evolução da doença.

É uma doença que é alvo de desadequação de cuidados que, por serem prestados no nível errado, são alvo de insatisfação dos doentes, e são alvo de má coordenação dos cuidados. O que se pretende fundamentalmente ao aplicar este conceito a esta doença, e tal como descreve Diniz (2004, p. 68), in Infarmed, “Trata-se, no fundo, de tentar aplicar à gestão de uma doença o processo básico de gestão empresarial, para se atingirem, mais rapidamente, resultados positivos, ou seja, ganhos de saúde, através da actuação sobre um grupo bem identificado de doentes e sobre uma doença bem identificada e com um ciclo de vida bem conhecido (…)”.

A intervenção estratégica nesta doença terá forçosamente que ser facilitadora na aquisição de competências que permitam às pessoas optimizar a gestão das suas vidas, assim como da sua doença. É sem dúvida, um processo contínuo, integrado nos cuidados de saúde. Há vários aspectos a considerar, tal como Gallego (2004, p. 75), in Infarmed, salienta:

“Na população de risco de desenvolver diabetes através de medidas de promoção de exercício físico, redução do peso e correcção de factores de risco associados como o tabagismo; Na população diagnosticada precocemente com terapia intensiva de todos os elementos da dismetabolia (dislipidemia, alterações da coagulação e hiperglicemia) e prevenindo as suas complicações agudas e crónicas; Na terapêutica atempada das complicações reduzindo a sua mortalidade.”

Têm que ser umas das muitas preocupações da equipa de saúde, não descurando outras igualmente importantes.

De acordo com Whitehead (2001), quando se faz educação para a saúde é com o objectivo de promover competências que levem à modificação de comportamentos, no entanto nem sempre isto se verifica já que o fenómeno é muito complexo.

A educação para a saúde deve constituir parte essencial da prática de todos os profissionais de saúde, estando a enfermagem particularmente envolvida nesta actividade. Deve ter como grande objectivo, ajudar o indivíduo a adquirir conhecimentos, capacidades, atitudes e valores favoráveis ao desenvolvimento físico e psicológico harmonioso.

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Sabe-se actualmente, que uma das condições primordiais para que alguém adopte ou mude determinado comportamento, é que esteja munido dos conhecimentos necessários sobre o que tem que mudar e porque é que tem que mudar.

Um dos objectivos do Programa de Controlo da Diabetes é desenvolver no diabético algumas competências que são adquiridas após a informação que lhe é fornecida, do treino que executa, e que depois, é capaz de pôr em prática. Russel (1996) citado por Ganito (2002), refere-nos, que é essencial manter uma atitude positiva face aos sucessos mas também aos fracassos, que o diabético e a sua família conseguem alcançar relativamente aos objectivos propostos. A mudança de hábitos e comportamentos é por vezes difícil e deve ser feita de forma gradual, é um processo dinâmico que exige tempo e apoio, na qual interagem diversos factores incluindo o comportamento habitual, os factores pessoais, e as influências do meio.

Deste modo, Funnell e Anderson (2004), chamam a atenção para a diferença entre o modelo tradicional de cuidados de saúde e a relação, entre o profissional de saúde e o utente, que tinha por base o modelo biomédico e o modelo mais actual que fomenta o desenvolvimento do empowerment. No modelo tradicional era o profissional que sabia o que era melhor para o doente, e a grande máxima era, que a pessoa tinha que seguir correctamente tudo aquilo que lhe era recomendado.

O empowerment não pretende ser uma nova técnica ou uma estratégia, mas sim uma nova visão da relação estabelecida entre o profissional e o diabético. O papel do diabético será estar bem informado e ser um parceiro activo da equipa de saúde, na elaboração e aplicação do seu plano terapêutico. O papel dos profissionais, é ajudar as pessoas a tomarem decisões informadas, e a estabelecerem os seus próprios objectivos, conseguindo ultrapassar as barreiras que vão surgindo no percurso de vida. Tudo isto será conseguido através de um programa de educação terapêutica adequado, prestando cuidados de qualidade e sendo uma fonte de suporte, sempre que o diabético dela necessite.

A exigência que o tratamento e controlo da diabetes obriga, implica de facto, que haja um grande envolvimento quer do próprio diabético/família quer dos profissionais de saúde que têm a obrigação de munir a pessoa com diabetes das ferramentas necessárias para um controlo eficaz da patologia.

Deci et al (2004), referem que a nível dos cuidados de saúde, e para a diabetes em particular, os profissionais de saúde que conseguem estabelecer um relacionamento sustentador da autonomia, com os utentes, estabelecem com estes uma parceria na definição de metas relacionadas com a prevenção e o tratamento da doença, gestão da doença e prevenção de complicações. Para isso é necessário envolver a pessoa activamente

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nas decisões, dando-lhes os conhecimentos necessários e reconhecendo a sua individualidade. Por outro lado, os profissionais que têm um tipo de relacionamento controlador da autonomia, tendem a pressionar as pessoas com doença crónica, para atingir determinado objectivo, sem se importar com a pessoa como um todo. Isto é contraproducente no âmbito do cuidar em doenças crónicas.

3.2.3.1 – A Diabetes enquanto Doença Alvo num outro Modelo de