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BILAN ANNUEL DE PRISE EN CHARGE
Date de naissance : / / Sexe : M F N° d’anonymat de 1 à 10 : Ancienneté connue du diabète : ans Poids : kg Taille : , m ANCRED/ Réseaux de Santé
aux Diabétiques de Type 2
Ancienneté dans le réseau : ans Nouvel adhérent Non adhérent au réseau Risque cardio-vasculaire
Cardiopathie ischémique connue Infarctus Insuffisance cardiaque Artérite Amputation AVC
Angioplastie coronaire et MI depuis un an Microalbuminurie : mg/l
Créatininémie : mg/l (Clairance ) Tabagisme actuel ou stoppé
depuis moins de 3 ans Ne fume pas Hérédité d’accident CV précoce (notule 2) PAS/PAD : / mmHg LDL cholestérol : g/l Triglycérides : g/l HDL cholesterol : g/l FO depuis un an Oui Non
Contrôle glycémique : HbA1c depuis un an Date HbA1c : % la plus récente Date HbA1c : %
Date HbA1c : % la plus ancienne
Risque podologique1 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Traitements actuels
Evaluation de la diététique*: OUI NON Conseils d’activité physique donnés*: OUI NON Traitement hypoglycémiant
Hypoglycémiant oraux : Insuline :
Traitement antihypertenseur Autres traitements
Traitement hypolipémiant Traitement antiagrégant (ou anticoagulant) Autosurveillance glycémique: OUI NON
Si oui, nombre de glycémies/semaine : ___________
Grade 2 : absence de perception du monofilament + artérite ou déformation, ou grade 3 : antécédent d’amputation ou de lésion ayant duré plus de 4 semaines. * au moins une fois depuis un an.
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Faites le bilan des risques prioritaires et des interventions réalisées ou projetées
Risques Risque faible à modéré Risque élevé Interventions et traitements Réalisé depuis 1 an A réaliser Questionner sur les difficultés à suivre le traitement
Conseiller l’augmentation de l’activité physique Adresser à une diététicienne
Prescrire une statine
Prescrire un anti-agrégant plaquettaire Prescrire un IEC ou un sartan
Majorer le traitement anti-HTA si objectif non atteint Prescrire un bêta-bloquant
Adresser à un cardiologue
Epreuve d’effort ou autre test de stimulation
Risque cardio-vasculaire 2
Adresser à un tabacologue
Questionner sur les difficultés à suivre le traitement Donner des conseils sur la diététique et l’activité physique Adresser à une diététicienne
Prescrire une éducation diététique de groupe Prescrire un groupe d’initiation à l’activité physique Majorer le traitement hypoglycémiant oral Prescrire et optimiser une autosurveillance glycémique Adresser à un diabétologue
Adresser en hospitalisation conventionnelle pour diabète Adresser en hôpital de jour pour diabète
Prescrire une insulinothérapie en ambulatoire Risque d’hyperglycémie < 6,5% 6,5-7% >7%
Prescrire une éducation à l’insuline / suivi par infirmière Examiner les pieds et éduquer à chaque consultation Risque podologique Grade 0 Grade 1 Grades 2 - 3
Prescrire un programme de soins par un podologue
Cachet du médecin OBJECTIFS Date de remplissage :
HbA1c < % LDL cholestérol < g/l Pression artérielle < 130/80 mmHg
2 Maladie CV avérée ou atteinte rénale (albuminurie >300 mg/24h ou clairance <60 ml/mn) ou diabète depuis plus de 10 ans + au moins 2 FR CV : âge > 50 ans (hommes) ou 60 ans (femmes), antécédents familiaux d’accident cardiaque (IDM ou mort subite) avant 55 ans chez le père et 65 ans chez la mère, antécédents familiaux d’AVC avant 45 ans, tabagisme actuel ou stoppé depuis moins de 3 ans, HTA permanente traitée ou non, HDL <0,40 g/l (1 mmol/l), LDL >1,60 g/l, microalbuminurie >20 mg/l ou >30 mg/24h.
VU
NANCY, le 20 septembre 2013 NANCY, le 24 septembre 2013
Le Président de Thèse Le Doyen de la Faculté de Médecine
Professeur O. ZIEGLER Professeur H. COUDANE'
AUTORISE À SOUTENIR ET À IMPRIMER LA THÈSE N°6625 NANCY, le 30/09/2013
LE PRÉSIDENT DE L'UNIVERSITÉ DE LORRAINE
Professeur P. MUTZENHARDT
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RESUME DE LA THESE
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un axe majeur de la prise en charge du diabète de type 2 (DT2). Notre étude vise à analyser le profil biomédical et le suivi de patients DT2 bénéficiant d’ETP au sein de quatre centres en Lorraine (un réseau ville-hôpital à Saint-Dié, un programme hospitalier à Metz et deux réseaux de ville à Nancy et Verdun), en comparaison (1) à la population de l’échantillon national représentatif de patients diabétiques issue de l’étude ENTRED 2007, et (2) à celle du CHU de Nancy. Elle fait partie d’un projet nommé DELTADIAB dont l’objet était d’identifier et comprendre les collaborations interprofessionnelles au sein de programmes d’ETP autorisés par l’ARS. Notre travail débute par un état des lieux du DT2, une analyse du développement de l’ETP en France et une synthèse de l’étude ENTRED. La seconde partie détaille la méthode et les résultats de notre étude, ainsi que et les premiers résultats de l’étude DELTADIAB (regard des professionnels de santé et des patients).
Au total, cent soixante-six patients ayant bénéficié de séances d’ETP et d'un bilan annuel sur deux années consécutives entre 2010 et 2012 ont été étudiés dans les quatre centres. Les patients bénéficiant d’ETP dans les réseaux ont un profil comparable à ceux de la population ENTRED mais un diabète moins bien équilibré. Les patients suivis en ETP dans des centres hospitaliers ont plus de complications liées au diabète et un traitement plus intensif que dans les réseaux mais moindre qu’au CHU. Le suivi des patients issus des réseaux est meilleur que dans l’étude ENTRED mais moins bon que celui des patients des centres hospitaliers.
En conclusion, le profil des patients DT2 bénéficiant d’ETP diffère de celui de la population de l’étude ENTRED mais varie également en fonction du type de structure.
Une hiérarchisation des programmes d’ETP en fonction du profil des patients pourrait permettre d’optimiser l’utilisation des ressources humaines et techniques disponibles dans les différents centres et sur le territoire. Dans ces programmes, la communication interne (au sein du parcours d’ETP) et externe (avec le médecin traitant) mérite d’être améliorée afin de renforcer la coopération interprofessionnelle, dans le but d’offrir aux patients une prise en charge de qualité intégrée au parcours de soin coordonné.
TITRE EN ANGLAIS
Therapeutic education’s programs for type 2 diabetes mellitus : bioclinical profile and monitoring of the patients from the four cohorts of the DELTADIAB study.
THESE : MEDECINE GENERALE – ANNEE 2013
MOTS CLEFS : diabète de type 2, éducation thérapeutique du patient, coopération
interprofessionnelle, parcours de soin.
INTITULE ET ADRESSE :
UNIVERSITÉ DE LORRAINE Faculté de Médecine de Nancy 9, avenue de la Forêt de Haye