Cette fiche a été élaborée dans l’hypothèse qu’une meilleure compréhension du cadre légal des MNA permettrait aux médecins généralistes de les accueillir plus facilement. Elle sera soumise au service juridique du Conseil de l’Ordre des Médecins de Haute-Garonne dans l’espoir de la diffuser via leur site internet ou la newletter. Un document plus long est en cours de réalisation par l’ARS.
Accueillir un mineur non accompagné en consultation
Un mineur non accompagné (MNA) est un « enfant âgé de 0 à 18 ans qui entre sur le territoire des États membres sans être accompagné d’un adulte qui est responsable de lui »
Directive 2011/95/UE du Parlement européen, 13 décembre 2011Parcours administratif des MNA
Selon la circulaire du 31 mai 2013 relative aux modalités de prise en charge des jeunes isolés étrangers!:
dispositif national de mise à l’abri, d’évaluation et d’orientation
Le jeune se présente au dispositif d’accueil du conseil départemental (ou association déléguée)
Phase de mise à l’abri, d’évaluation et d’orientation – 5 jours *
Entretiens d’évaluation et vérification des documents d’état civil
! Constitution d’un faisceau d’indices attestant ou non de la minorité ou de l’isolement
Si le doute persiste : examen médical sur réquisition du parquet (UMJ, examen clinique et radiographies)
Le conseil départemental rend sa décision et saisit le parquet
Phase judiciaire
saisit le juge des enfants sous 8 joursOPP ou mesure d’assistance
* Les durées inscrites correspondent aux délais légaux, pas toujours respectées en pratique.
1.
2.
C A D R E L É G A L D E S S O I N S
Quelques chiffres…
Environ la moitié des jeunes évalués sont reconnus mineurs et isolés (PJJ, 2014)
14 908 MNA ont été confiés aux départements sur décision judiciaire en 2017, contre 8054 en 2016
(Rapport MMNA, Ministère de la Justice, mars 2018)
Un bilan de santé recommandé dès l’étape d’évaluation : dans quelles conditions ?
Circulaire interministérielle du 25 janvier 2016 : « orientation
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Protection maladie
MNA pris en charge par ASE / PJJ PUMa et CMU-C
Attention : seules l’ASE et la PJJ sont habilitées à solliciter l’ouverture des droits auprès de la CPAM
Jeune non reconnu comme présence en France et sans justificatifs de ressources Disparités départementales : certaines CPAM demandent la décision du conseil départemental et exigent les 3 mois de présence en France si le jeune n’a pas été reconnu mineur. Dans d’autres départements mise en place de PUMa et CMU-C dès d’évaluation.
Responsable légal
Désigner un représentant légal : décision judiciaire spécifique.
Avant la décision, si le jeune fait l’objet d’une OPP, il est placé auprès d’un tiers ou service habileté (ASE, PJJ).
L’ASE / la PJJ / le tiers accomplit les actes usuels (actes de la vie quotidienne, sans gravité, qui n’engagent pas l’avenir). Les actes non usuels (inhabituels, graves, ou représentant une rupture avec l’état antérieur) relèvent de l’autorité parentale. Ils ne peuvent être décidés par le tiers ou le service habileté en l’absence de tutelle ou de délégation d’autorité parentale. Ils peuvent ponctuellement être réalisés après avis du juge des enfants. (Code Civil, article 374)
Différents modes de représentation légale : Délégation de l’autorité parentale : permet d’effectuer les actes usuels et non usuels. Celui qui sollicite la délégation auprès du juge aux affaires familiales est celui à qui elle doit bénéficier.
Tutelle : représentation dans les actes de la vie civile et dans tous les actes où le mineur ne peut
exercer seul un droit dont il est titulaire. Le juge aux affaires familiales peut être saisi par des particuliers, le ministère public, l’ASE ou se saisir d’office.
Administrateur ad’hoc : représentation légale partielle et temporaire, sa mission se termine si une tutelle est prononcée.
(Code Civil, articles 377 et 388)
Cadre légal des soins en France
Absence de représentation légale : selon l’article R4127-42 du Code de Santé Publique, le médecin appelé à donner des soins doit « s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement ». Il peut se passer de leur consentement en cas d’urgence, les dispositions à prendre si les parents sont non joignables ou inexistants ne sont pas précisées.
Mineur dans le secret : S’il le souhaite, un mineur peut rester dans le secret. Dans ce cas, et s’il s’agit d’un acte médical qui s’impose pour « sauvegarder sa santé », le consentement des titulaires de l’autorité parentale n’est pas obligatoire. (L 1111-5) Dans le cas des MNA : l’instruction interministérielle adressée aux agences régionales de santé le 8 juin 2018 précise l’inteprétation des textes : « Pour les personnes qui indiquent être mineures, et sans représentation légale, la question du consentement des titulaires de l’autorité parentale pour les soins se pose. En l’absence de représentation légale, par analogie avec les articles L.1111-5 et L. 1111-5-1 du code de la santé publique, si le mineur est accompagné par un majeur de son choix, les médecins et les sages-femmes peuvent mener des actions de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement ou d’intervention s’imposant pour sauvegarder la santé des mineurs non accompagnés ».
Cas particulier PUMa + CMU-C : « Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis » (CSP, L1111-5)
Quid du signalement ? Concernant les MNA, un signalement s’impose si un médecin reçoit un mineur paraissant isolé et non encore repéré par les services du conseil départemental (exceptionnel).
Situation complexe des jeunes en cours de recours auprès du juge des enfants : les “ni, ni”
Considérés majeurs par les services départementaux de protection de l’enfance (non reconnus mineurs ou isolés après l’évaluation) mais considérés mineurs selon leurs documents d’état civil et donc dans certaines démarches.
! Difficultés pour l’hébergement (pas d’accès au 115), l’accès à certains soins…
Dans tous les cas : « le mineur doit prendre part aux décisions concernant sa santé. Il doit consentir aux actes et traitements médicaux dispensés après avoir reçu les informations et préconisations nécessaires selon son degré de
Conclusion
Les mineurs non accompagnés, de plus en plus nombreux sur le territoire français, nécessitent des soins. Le Défenseur des droits, ainsi que des associations comme l’ONG Médecins du Monde ou encore plusieurs sénateurs appellent à l’amélioration de leur accès au système de santé et particulièrement aux soins primaires. Leur minorité et leur isolement les placent dans une situation administrative et juridique complexe. De nombreux textes de lois et rapports institutionnels ou gouvernementaux se sont succédés pendant les six dernières années, donnant un cadre relativement précis pour l’exercice de ces soins. En particulier, l’instruction interministérielle du 8 juin 2018 à destination des ARS précise que même en l’absence de représentation légale, « les médecins et les sages-femmes peuvent mener des actions de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement ou d’intervention s’imposant pour sauvegarder la santé des mineurs non accompagnés ».
Cependant plusieurs freins persistent, en particulier l’accès à la sécurité sociale et le délai avant la désignation d’un représentant légal. En arrière plan, les discriminations liées à leur statut d’étrangers précaires et le cloisonnement des milieux sanitaires et socio-éducatifs sont des obstacles qui paraissent parfois tenaces. De plus, leur parcours administratif et le cadre légal des soins des mineurs sont tous deux mal connus des médecins, qui semblent parfois réticents à l’accompagnement des MNA.
En Haute-Garonne, les MNA consulteraient surtout dans des structures dédiées ou ayant acquis une compétence dans l’accueil médical des personnes migrantes (PASS, Case de Santé, CCAS). Certaines structures spécifiques aux jeunes existent comme les accueils santé jeunes qui s’adressent aux personnes de 12 à 25 ans, notamment IMAJE Santé à Marseille qui affiche une approche transculturelle intéressante. En Haute-Garonne, l’évaluation de l’état de santé des mineurs étrangers et leurs motifs de recours aux urgences fait actuellement l’objet d’une thèse de pédiatrie. L’ouverture d’une structure qui leur serait dédiée a déjà été évoquée. Cependant, la mise en place d’un tel dispositif se réfléchit afin d’éviter certains écueils. Rendre spécifique leur parcours de soins conduit à différencier, à catégoriser, et pourrait nuire à leur inclusion voire faire obstacle à la poursuite des soins.
L’accès aux dispositifs de santé de droit commun reste une priorité pour les MNA.
Ils sont de plus en plus nombreux et les cabinets de médecine générale vont être concernés, comme ils le sont déjà dans d’autres départements. En consultation, l’intrication fréquente de problématiques médicales, psychiques et sociales, requière une prise en charge globale qui relève de la médecine générale.
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