Facteurs de risque

L’état du système immunitaire est bien entendu l’élément clé dans le développement de la pneumocystose à Pneumocystis (PPc). Chez les patients VIH positifs, le risque de contracter une PPc symptomatique est directement lié au degré d’immunodépression induit par l’infection virale. Ces patients sont considérés à risque pour la PPc lorsque leur taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200 / mm3 de sang ou, chez les enfants, s’il est inférieur à 400 / mm3 de sang (Phair et al., 1990 ; Shellito et al., 1990). Alors que chez Les patients immunodéprimés non infectés par le VIH, le risque de survenue d’une PPc est particulièrement élevé lorsque le taux de LTCD4 est en dessous de 300/mm3(Walzer, 1994 ; Mansharamani et al., 2000).

Une altération du système immunitaire est donc nécessaire pour développer une pneumocystose. Plusieurs groupes de population ont donc été repérés comme étant à risque accru de développer une PPc.

Nous regroupons les facteurs de risque en 2 catégories : celui lié à l’infection par le VIH et ceux liés aux autres types d’immunodépression, sans évoquer le risque de

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transmission foeto-maternelle, rapporté dans quelques observations (Céré et al., 1997 ; Montes-Cano et al., 2009).

4.1.1. Le risque lié à l’infection par le VIH

La PPc souvent révélatrice du SIDA (Gottlieb et al., 1981 ; Masur et al., 1981), a pris une ampleur considérable au cours des années 1980, devenant la maladie définissant le stade SIDA pour plus de la moitié des adultes et des adolescents infectés par le VIH aux Etats-Unis (Jaffe et al., 1983).

L’utilisation d’associations d’antirétroviraux a permis d’obtenir une reconstitution immunitaire efficace, et par conséquence une diminution de la survenue de la PPc chez les patients infectés par le VIH (Morris et al., 2004).

4.1.2. Les risques liés à d’autres causes d’immunodépression

Dans ce groupe assez hétérogène, on retrouve des facteurs de risque directement liés à une immunodépression cellulaire, mais aussi d’autres facteurs de risque tels que la prématurité et les traitements par les corticoïdes. Chez ces patients, l’identification d’un ou plusieurs facteurs de risque est nécessaire pour identifier ceux qui devront bénéficier d’une prophylaxie anti-Pneumocystis et ceux pour lesquels le diagnostic de PPc devrait être évoqué et un traitement entrepris en urgence en cas d’atteinte respiratoire (Roux, et al., 2010).

 Les nourrissons prématurés ou atteints de déficits immunitaires

Historiquement, le premier facteur de risque identifié a été la prématurité. En effet, la pneumocystose a été décrite dès 1930, chez des nourrissons prématurés ou malnutris, sous le nom de pneumonie plasmocytaire, puis reconnue comme infection à Pneumocystis dans les années 1950 (Gajdusek, 1957). La PPc est également fréquente et particulièrement sévère chez les nourrissons présentant des déficits immunitaires congénitaux (immunodéficience combinée sévère (SCID) et hypogammaglobulinémies) ou une pathologie hématologique associée (leucémie aigue lymphoblastique). Elle apparait au cours de la première année de vie pour les premiers et entre 1 et 4 ans pour les seconds.

 Les hémopathies malignes

Il est établi que les enfants traités par chimiothérapie pour leucémie aigue lymphoblastique (LAL) sont à risque particulièrement élevé de PPc. Celle-ci peut se développer lors du traitement (chimiothérapie et stéroïdes à fortes doses ou à durée prolongée) ou être inaugurale de la maladie et survenir avant tout traitement

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immunosuppresseur (Hughes et al., 1973). De plus des patients traités pour des lymphomes, LLC et autres syndromes lympho- prolifératifs ou myélomes sont particulièrement à risque de pneumocystose en absence de prophylaxie (Wadhwa et al., 2006 ; Martin et al., 2006).

 Les tumeurs solides

Les tumeurs solides (cerveau surtout mais aussi sein et poumon) sont également un facteur de risque de PPc mais à moindre échelle que les hémopathies malignes. L’explication potentielle de la survenue de pneumocystose dans les tumeurs malignes intracérébrales est l’utilisation de corticothérapie prolongée et à forte dose (Yale et Limper, 1996).

 La greffe de moelle osseuse

Les patients recevant une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques sont aussi à risque de PPc. Dans ce cas, l’infection fongique apparaît sous l’effet d’une forte immunosuppression instaurée pour prévenir la réaction du greffon contre l’hôte ou les rechutes d’hémopathies malignes (Morris et al., 2012).

 La transplantation d’organes solides

Les transplantations d’organes solides (poumon, rein, coeur, foie) constituent un facteur de risque de PPc notamment dans la première année après la transplantation. Les traitements prescrits aux patients transplantés (immunosuppresseurs, sérum antilymphocytaire) pourraient être responsables de la survenue de la maladie (Morris et al., 2012).

 Les maladies inflammatoires et auto-immunes

Bien que cela soit rare, la PPc peut se développer chez des patients ayant une maladie auto-immune ou inflammatoire traitée par des agents cytotoxiques associés ou non à des corticoïdes. Dans cette catégorie de patients, ceux qui présentent une granulomatose de Wegener semblent être les plus à risque de PPc (Godeau et al., 1994 ; Komano et al., 2009).

 Les traitements immunosuppresseurs

Le rôle des immunosuppresseurs dans la survenue de la PPc est très probable mais difficile à individualiser du rôle de la pathologie sous-jacente (hémopathies notamment). De plus les immunosuppresseurs sont souvent associés :

 Les corticostéroïdes sont identifiés comme un facteur de risque majeur de PPc chez les patients non infectés par le VIH (Yale et Limper, 1996). Une analyse rétrospective de 116 patients non VIH ayant développé une PPc a montré que 90,5% d’entre eux

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étaient sous traitement par corticoïdes, depuis au moins 1 mois, au moment du diagnostic (Yale et Limper, 1996).

 La chimiothérapie : étant donné l’association fréquente d’agents cytotoxiques et immunomodulateurs, l’imputabilité d’un agent en particulier est difficile à établir. Il semblerait que la fludarabine, la cladribine, le cyclophosphamide ou le méthotrexate soient associés à un risque plus élevé de PPc (Thomas et Limper, 2007 ; Kovacs et Masur, 2009 ; Komano et al., 2009).

 Les anticorps anti-lymphocytaires utilisés pour le traitement des rejets après transplantation d’organe solide sont clairement associés à un risque augmenté de PPc (Radisic et al., 2003). Les risques liés aux autres traitements du rejet (hormis les corticoïdes) sont faibles pour l’azathioprine et la ciclosporine, plus important pour le tacrolimus (Luft et al., 1996) et mal déterminés pour le mycophénolate-mofetil et le sirolimus.

 Autres immunosuppresseurs : en dépit de quelques cas rapportés (Kondo et al., 2005 ; Seddik et al., 2004 ; Tai et al., 2002), le risque lié aux anti-TNFα ou au rituximab (anti-CD20) utilisés dans le traitement des maladies inflammatoires n’est pas encore bien établi.

 Autres déficits de l’immunité

Plus rarement, la PPc peut survenir chez des patients ayant un déficit immunitaire, comme une lymphopénie CD4+ idiopathique (Duncan et al., 1993). De manière exceptionnelle, des cas de PPc ont été rapportés chez des patients sans déficit immunitaire identifié ni autre infection opportuniste (Bensousan et al., 1990). Cependant, l’absence d’exploration des fonctions immunitaires de façon globale et détaillée empêche toute conclusion sur ces cas très particuliers.