Matériels et méthodes
II. MORTALITÉ DES PNEUMOPATHIES POSTOPÉRATOIRES
2) Facteurs de risque de mortalité
Si les facteurs de risque de survenue d’une pneumopathie postopératoire sont largement documentés, peu d’études ont étudié de façon spécifique les facteurs de risque de mortalité après acquisition d’une pneumopathie postopératoire.
Les facteurs de risque rapportés dans ces études sont variés. Il s’agit dans la plupart des cas de facteurs inhérents aux caractéristiques des patients (âge, score ASA, dysfonction préopératoire d’organe…) et de la pneumopathie (heure de survenue, germes en cause, extension des signes radiologiques…). Des facteurs peropératoires ont été également rapportés, c’est le cas entre autres, du caractère urgent de l’intervention chirurgicale et de la transfusion sanguine peropératoire.
Dans notre étude, 37 patients soit 13.7%, ont développé une pneumopathie postopératoire. L’âge de nos patients était relativement jeune, avec une moyenne de 54 ans. Il y avait une légère prédominance féminine, avec un sex-ratio de 1.18, et les taux de comorbidités étaient limités.
L’anesthésie générale était la technique adoptée pour la plupart des patients (92%). Il y avait 19 % des cas de chirurgie thoracique, et 43 % des cas de chirurgie abdominale sus-mésocolique.
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La durée moyenne de l’intervention chirurgicale était de 3,45 heures. Elle dépassait trois heures dans 65% des cas.
La majorité des patients avaient un rapport PaO2/FiO2 compris entre 100 et 200 (62%), et le recours à la ventilation mécanique a été jugé nécessaire dans 62% des cas.
Nous déplorons 16 cas de décès, soit une mortalité de 43%. Ce chiffre de mortalité reste élevé par rapport à celui décrit dans les études récentes. Il aurait été intéressant de comparer ce chiffre de mortalité par rapport à celui observé chez les patients n’ayant pas développé de pneumopathie.
Pour ce qui est des facteurs de risque de mortalité, seule la qualité de l’échangeur pulmonaire semble un facteur prédictif de mortalité. Ce facteur ne semble pas toutefois largement rapporté dans la littérature, car souvent non analysé.
Dans l’étude de Martin et al.[42] à propos de 136 cas de pneumopathies postopératoires, le taux de mortalité était de l’ordre de 46%. Les facteurs de risque de mortalité étaient représentés par :
- une pneumopathie à germes gram négatifs ; - une intervention réalisée en urgence ;
- une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique ; - une pneumopathie associée à une péritonite postopératoire ; - une défaillance d’organe à distance ;
- des hémocultures positives ; et - une infection pulmonaire bilatérale.
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Dans une étude rétrospective à propos de 4380 patients opérés d’une chirurgie thoracique, abdominale ou de neurochirurgie Iwamoto et al. [55] ont retrouvé une incidence de pneumopathies postopératoires de 0.68%. Le taux de mortalité de ces pneumopathies était, en contrepartie, élevé de l’ordre de 30%. Les facteurs de risque qui étaient associés de façon indépendante à la mortalité étaient représentés par l’extension des images radiologiques et une hyperbilirubinémie.
Dans l’étude EOLE [1], les auteurs ont mené une étude prospective multicentrique à propos de 556 cas de pneumopathie postopératoire. Dans cette étude, la mortalité des pneumopathies postopératoires était de 23%. En analyse multi variée, les auteurs ont retrouvé cinq facteurs de risque de mortalité :
un score ASA≥ 3 ;
un âge ≥ 64 ans ;
un délai de survenue de la pneumopathie postopératoire de plus de trois jours après la chirurgie ;
la présence de marbrures ;
la présence d’une hypotension artérielle.
Selon la même étude, une antibiothérapie initiale inadaptée n’était pas associée à une augmentation significative du risque de mortalité [1].
Récemment, Studer P et al. [56] ont analysé les facteurs de risque de mortalité des pneumopathies postopératoires d’inhalation. Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur 70 cas de patients opérés pour chirurgie digestive et qui ont développé une pneumopathie postopératoire d’inhalation. La mortalité
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des pneumopathies postopératoires retrouvée dans cette étude était de 27%. Les facteurs de risques indépendants de mortalité étaient représentés par :
un âge avancé ;
la transfusion sanguine peropératoire ; et l’existence d’un infiltrat pulmonaire bilatéral.
Comme mentionné plus haut, le seul facteur de risque de mortalité retrouvé dans notre étude était représenté par une altération majeure de l’hématose avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 100. Ce dernier n’a pas été analysé dans les différentes études rapportées plut haut. Lesquelles études avaient, en revanche, mis l’accent sur l’association significative entre la mortalité et l’extension des pneumopathies. Ce paramètre semble corroborer les résultats de notre étude, puisqu’une pneumopathie extensive implique une altération de l’hématose. Pour ce qui est des autres facteurs de risque, nous avons analysé les éléments suivants :
- l’âge ; - le sexe ;
- les comorbidités et l’intoxication tabagique ;
- le recours à la ventilation mécanique conventionnelle ; - la technique anesthésique ;
- le type de l’intervention chirurgicale ; et - la durée de la chirurgie.
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Dans notre étude, nous avons retrouvé une légère augmentation du taux de mortalité chez les patients âgés de plus 60 ans. La différente n’était pas, cependant, statistiquement significative. Si l’étude Eole [1] a retrouvé un âge ≥ 64 ans comme élément prédictif indépendant de mortalité des pneumopathies postopératoires, l’étude menée par Iwamoto et al. [55], à propos des cas de pneumopathies postopératoires observés chez les sujets âgés, n’a pas retenu l’âge avancé comme élément prédictif de mortalité.
Il en est de même pour les comorbidités, puisque l’on a retrouvé une augmentation de la mortalité chez les patients présentant en particulier une BPCO, un diabète ou une obésité. La différence n’était pas cependant significative. En comparaison avec les données de la littérature, les diverses études citées plus haut n’ont pas retrouvé une association significative entre la mortalité des pneumopathies postopératoires et les comorbidités analysées dans
notre étude. L’étude EOLE [1] a retrouvé toutefois qu’un score ASA était
associé à un risque indépendant de mortalité.
Notre étude a permis également de retrouver un accroissement, non significatif, de la mortalité en cas de recours à la ventilation mécanique conventionnelle. Ce constat semble logique, s’expliquant par la gravité supposée de la pneumopathie quand le recours à la ventilation mécanique s’avère nécessaire.
Pour ce qui est de la technique anesthésique, notre étude n’a pas montré d’association significative entre la mortalité et le type d’anesthésie (générale ou locorégionale). La mortalité était toutefois relativement élevée dans le groupe des patients ayant été opérés sous anesthésie générale.
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Enfin, à l’instar des données de la littérature, nous n’avons pas retrouvée une augmentation significative du taux de mortalité en fonction du type de chirurgie. Même si la plupart des études mettent l’accent sur l’association fréquente entre chirurgie thoracique ou abdominale haute et l’incidence des pneumopathies postopératoires, une telle association ne semble pas exister entre de telles chirurgies et le risque de mortalité.
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La pneumopathie postopératoire est une complication grave, engendrant une mortalité élevée. Dans notre étude, l’incidence des pneumopathies postopératoires était de 13,7%. La mortalité engendrée par ces pneumopathies était de 43%. Ce taux élevé impose une prévention efficace. Celle-ci passe, entre autres, par une identification des facteurs de risque de mortalité.
Dans notre étude, seul un rapport (PaO2/FiO2) bas s’associe à une augmentation significative du risque de mortalité.
Notre étude souffre toutefois de plusieurs limites. Il s’agit en particulier du caractère rétrospectif et moncentrique de l’étude, n’ayant pu enrôler qu’un échantillon réduit. L’étude aurait pu également inclure d’autres variables, pouvant impacter le pronostic des pneumopathies. C’est le cas entre autres, du score ASA, de l’extension de la pneumopathie et des germes en cause.
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RESUME
Titre : FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE DES PNEUMOPATHIES
POSTOPERATOIRES (Etude rétrospective à propos de 37 cas)
Auteur : BELHAOUZ ISMAIL Rapporteur : Pr El HIJRI Ahmed
Mots clés : Pneumopathie postopératoire – Mortalité – Facteurs prédictifs
INTRODUCTION
Les pneumopathies postopératoires sont parmi les complications infectieuses associées aux soins les plus graves. Elles sont à l’origine d‘une majoration de la mortalité et de la durée du séjour hospitalier.
OBJECTIF
Evaluer les facteurs de risque de mortalité des pneumopathies postopératoires.
MATERIELS ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur les patients hospitalisés en réanimation centrale dans les suites d’une intervention chirurgicale. La période d’étude s’est étalée sur 10 mois (1 Janvier 2016-1 Novembre 2016).
Tous les patients hospitalisés en réanimation centrale qui ont séjourné plus de 48 heures et qui ont développé une pneumopathie postopératoire ont été inclus dans notre étude. Diverses variables périopératoires ont été recueillies.
RESULTATS
L’incidence des pneumopathies postopératoires était de 13.7%. L’âge moyen des patients était de 54 ans. Le nombre des comorbidités était limité. 92 % des patients ont été opérés sous anesthésie générale. Dans 43% des cas, il s’agissait d’une chirurgie abdominale sus-mésocolique.
Le seul facteur associé à la mortalité des pneumopathies postopératoires était représenté par l’altération de l’hématose.
DISCUSSION-CONCLUSION
Si les facteurs de risque des pneumopathies postopératoires sont largement documentés, peu d’étude ont analysé les facteurs de mortalité de ces pneumopathies. Des facteurs variables ont été retenus.
Dans notre étude, seule l’altération de l’hématose évaluée par le rapport PaO2/FiO2 a été associée de façon significative au risque de mortalité.
Des mesures préventives s’imposent pour réduire le risque de survenue des pneumopathies postopératoires et de leur mortalité.
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ABSTRACT
Title: PREDICTIVE FACTORS FOR MORTALITY OF POSTOPERATIVE PNEUMONIA (Retrospective study on 37 cases)
Author: BELHAOUZ ISMAIL Rapporteur: Pr EL HIJRI Ahmed
Key words: Postoperative pneumonia - Mortality - Predictive factors -
INTRODUCTION
Postoperative pneumonia is among the infectious complications associated with the most serious care. They are at the origin of an increase of the mortality and the duration of the hospital stay.
GOAL
To evaluate risk factors for mortality of postoperative pneumonia.
MATERIALS AND METHODS
This is a retrospective study that focused on patients hospitalized in central resuscitation as a result of surgery. The study period was spread over 10 months (1 January 2016-1 November 2016). All patients hospitalized in central resuscitation who stayed more than 48 hours and developed postoperative pulmonary disease were included in our study. Various perioperative variables were collected.
RESULTS
The incidence of postoperative pneumonia was 13.7%. The average age of the patients was 54 years old. The number of comorbidities was limited. 92% of the patients were operated under general anesthesia. In 43% of the cases, it was abdominal surgery.
The only factor associated with postoperative lung disease mortality was the alteration of hematosis.
DISCUSSION-CONCLUSION
Although the risk factors for postoperative pneumonia are widely documented, few studies have analyzed the mortality factors for these pneumonitis. Variable factors were retained. In our study, only the alteration of hematosis evaluated by the PaO2 / FiO2 ratio was significantly associated with mortality risk.
Preventive measures are needed to reduce the risk of postoperative pneumonia and their mortality.
74 صﺧﻠﻣ ا : ناوﻧﻌﻟ
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