le repérage et le guidage de l’outil chirurgical dans la structure cérébrale pendant l’intervention.
VII. Evolution et pronostic des SIC : 1 Évolution et pronostic des abcès :
2. Évolution et pronostic des empyèmes :
2.3 Facteurs pronostics des empyèmes :
La conjonction de complications inhérentes au retard de diagnostic et des difficultés thérapeutiques, explique toute la gravité des infections collectées intracrâniennes [27].
Pour TEWARI et EMERY le « timing » de l'intervention était un facteur plus important que la technique chirurgicale elle–même.
Le pronostic dépend de plusieurs paramètres : l'âge, le délai diagnostic, la pathologie causale, l'état neurologique et la vigilance en préopératoire, la localisation de l'EIC et les complications post opératoires [16, 21, 27,61] (tableau XLVII)
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Tableau XLVII : facteurs pronostic des ESD
Facteurs pronostics Bon Mauvais
Délai pour la chirurgie < 24h > 72h
Etat de la conscience Conscient Encéphalopathie,coma
Déficit neurologique focal Absent Présent
Résultats bactériologiques Positifs Stériles
Antibiothérapie Précoce et
adaptée Retardée
Extension de la collection
Localisée Diffuse (interhémisphérique ou bilatérale),
lésion parenchymateuse associée
Thromboses des veines
corticales ou infarctus veineux Absent Présent
Thrombose du sinus dural Absent Présent
Age du patient Jeune Agé
EMERY et coll. [39] rapportent qu 'aucune différence significative concernant le pronostic n'a été trouvé entre les différents traitements contrairement à NATHOO et coll. [190] qui ont retrouvé une bonne évolution sans aucun déficit dans 77,8 % des cas traités par craniotomie contre 58, 9 % des cas traités par trous de trépan.
D'autres auteurs comme BANNISTER et coll. [14], HLAVIN et coll. [16] et EMERY et coll. [39] insistent sur l'importance de l'état de conscience du patient au moment de la mise en route du traitement, en matière de pronostic. (tableau XLVIII)
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Tableau XLVIII : Evolution en fonction de l'état de conscience [16, 39,44]
Evolution Score de Glasgow à l'admission Total
3–7(n=1) 8–11(n=4) 12–15(n=4 (n=9) % Excellente Déficit léger Déficit invalidant décès Inconue – – – 1 – 2 – 1 – 1 3 – – – 1 5 – 1 1 2 62,5 – 11,1 11,1 22,2
La localisation de l'EIC, a été également un facteur pronostic pour NATHOO et coll., Ainsi une localisation de l'empyème au niveau de l'angle cérébello– pontique est le plus souvent fatale [32,133], la bilatéralité de la collection a été retrouvée dans 106 cas (15,2%) dont 15 sont décédés (14,2%). Une autopsie a été réalisée chez 12 sur 85 patients et a montré, dans 6 cas, une collection résiduelle. Ceci témoigne de la discordance clinico–radiologique car à la TDM on a retrouvé une collection insignifiante alors que dans l'examen autopsique, une collection abondante a été diagnostiquée [35].
Dans notre série, une fréquence élevée de complications, de séquelles et de décès a été notée chez les patients présentant des troubles de conscience.
Aussi un taux élevé de complications a été observé chez les sujets de sexe masculin, âgés de moins de 50 ans, dans les localisations supra tentorielle et dans les associations ESD+ EIH
Un taux élevé de séquelles a été observé chez les sujets de sexe féminin, âgés entre 15 et 50 ans, dans les localisations supra tentorielle et en cas d'association ESD+ EIH.
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Les suppurations intracrâniennes constituent une urgence médicochirurgicale et leur prise en charge optimale relève d'une collaboration multidisciplinaire (neurochirurgie, oto–rhino– laryngologie, bactériologiste, radiologie ……).
La pathologie ORL reste la principale porte d'entrée de ces affections.
Le tableau clinique n'est pas toujours spécifique et la triade de BERGMAN est rarement complète.
Le scanner est l'examen clé, il permet de poser le diagnostic, d'orienter la conduite thérapeutique et de suivre l'évolution, il a été réalisé chez tous les patients de notre série.
L'IRM est parfois plus performante que la TDM, mais ne doit être pratiqué qu'en complément de celui–ci.
L'échographie transfontanellaire occupe une place privilégiée dans le dépistage des SIC chez le nouveau né et le nourrisson.
De nouvelles techniques d'imagerie sont utilisée actuellement pour le diagnostic des SIC, si leur résultats initiaux se confirment, il s'agira d'une avancée majeure permettant de diminuer la fréquence des gestes invasifs dans l'exploration de masse intracrâniennes.
Les examens biologiques sont peu contributifs et la ponction lombaire est dangereuse. L'étude bactériologique oriente l'attitude thérapeutique, les germes les plus fréquemment isolés sont les streptocoques aérobie et anaérobie, les bactéroides, les BGN et le staphylocoque.
Les cultures stériles sont devenues de plus en plus fréquentes en raison de la prescription hâtive d'antibiotiques à large spectre avant toute prise en charge neurochirurgicale mais aussi à la réalisation de prélèvement de mauvaise qualité, ceci est rapporté également dans
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notre série, en effet la culture du pus d'abcès a été stérile dans 87,35% et celle du pus d'empyèmes dans 78,26%
La conduite thérapeutique est disparate, pouvant se limiter au traitement médical seul, basé essentiellement sur une bi ou trithérapie, ou nécessitant des gestes invasifs (trépanation, craniectomie, craniotomie), dans notre série la trépano– ponction est la technique chirurgicale la plus pratiquée dans les cas d'abcès 78%, pour les cas d'empyèmes, la craniotomie est prédominante, réalisée chez 82% des cas.
Le traitement anti œdémateux et anticonvulsivant peuvent améliorer le pronostic vital et fonctionnel des patients.
La mortalité a récemment chuté à moins de 10% et le pronostic dépend étroitement de l'état de conscience avant l'admission.
Bien qu'étant une infection potentiellement grave voire mortelle, un diagnostic précoce, un traitement associant un geste chirurgical (ponction et/ou exérèse) et une antibiothérapie adaptée, permettent une guérison sans séquelles dans au moins les deux tiers des cas.
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