1) La qualité et la densité osseuse
Il existe deux types d’os, l’os compact et l’os spongieux. Selon la classification de
Lekholm et Zarb (1985) [190], on peut distinguer 4 qualités d’os au niveau des maxillaires qui
auront une incidence sur la survenue des fractures et sur leur cicatrisation (figure 15). Cette
classification sera complétée par Misch en 1990 [212] (tableau 5).
Fig. 15 : Classification de Lekholm et Zarb (1985)
Classification de Lekholm et Zarb (1985)
Classification de
Misch (1990) Qualité osseuse Localisation
Os de type 1
D1 Os très dense composé dans sa quasi-totalité par de l’os compact
Secteur mandibulaire antérieur
Os de type 2 D2
Association d’une corticale dense et d’un os spongieux intermédiaire
Secteur mandibulaire postérieur et maxillaire antérieur
Os de type 3 D3 Association d’une corticale poreuse et d’un os spongieux de faible densité
Secteur maxillaire
Os de type 4 D4
Association d’une très fine couche de corticale et d’un os spongieux hypodense et de très mauvaise qualité
Secteur maxillaire postérieur
Tableau 5 : La qualité osseuse suivant la localisation
Cas d'un os compact :
La mandibule en contient une proportion très forte. Cet os très dur et résistant à la compression répond moins bien à la flexion, notamment dans les zones de courbures. Cette caractéristique est très importante sur les conséquences d'un traumatisme, il subit souvent des fractures nettes.
Il nous faut insister sur les variations d'épaisseur de cet os constituant les tables alvéolaires : épais dans les zones prémolo-molaires, il devient très fin dans la zone incisivo-canine, pourtant plus exposée aux chocs.
Cas d'un os spongieux :
Il répond différemment aux sollicitations (par rapport à un os compact), en résistant mieux à la flexion qu'à la compression. Cet os est plus souple mais ne résiste pas bien à l’écrasement, il est le siège de lésions communitives.
2) L’état dentaire
L'état de santé bucco-dentaire joue un rôle primordial dans la fréquence et le risque d'apparition des lésions traumatiques :
C'est ainsi qu'une lésion carieuse, comme une obturation importante en volume, ou
localisée de façon particulière, fragilise l'organe dentaire. Par exemple, les restaurations non collées intéressant les crêtes marginales de la dent entraînent une fragilisation de celle-ci.
De même, une dent dépulpée résiste moins bien aux chocs qu'une dent vitale car en
perdant de ses caractéristiques élastiques par déshydratation, elle devient plus cassante. En outre, la cavité d'accès altère encore les propriétés mécaniques de la dent qui présentait déjà une fragilisation suite au processus carieux.
De la même manière, les fêlures et fissures de l'émail prédisposent aux fractures
coronaires.
Les dents couronnées sans reconstitution corono-radiculaire stable et solide sont
également propices aux fractures radiculaires ou corono-radiculaires :
o Le tenon radiculaire doit atteindre 70% de la racine clinique afin de répartir les
forces sur toute la longueur de la racine et éviter ainsi des fractures.
o L’emploi d’un tenon cylindro-conique répartit mieux les forces, fragilise moins
l’apex qu’un tenon cylindrique et permet une meilleure rétention qu’un tenon conique (figure 16).
Certaines dysplasies dentaires augmentent les effets traumatiques en fragilisant la constitution des dents. Par exemple une amélogénèse ou une dentinogénèse imparfaite entraîne une fragilisation des dents et donc une moindre résistance aux chocs.
Une occlusion " normalisée " assure une part de protection naturelle sur des chocs indirects (chocs inter-arcades). Ainsi, chez les édentés partiels, ou dans une microdontie, la répartition des forces est modifiée, et les dents restantes isolées travaillent seules et deviennent plus exposées.
En outre, il paraît essentiel d’insister sur le rôle fragilisant des kystes dentaires, des dents incluses ou en évolution, des mesiodens.
3) L’état parodontal
Les dents sont soutenues dans l’os grâce au ligament desmodontal. L’état du parodonte est déterminant en traumatologie dento-faciale car si le rapport racine clinique/ couronne clinique devient négatif, alors la dent devient mobile et n’est plus suffisamment maintenue dans son parodonte pour résister à un choc. Elle risque alors l’expulsion. De cette façon, une personne atteinte de parodontopathie avec un support osseux diminué sera plus sensible aux traumatismes parodontaux, comme les luxations et les expulsions qu’une
La longueur du tenon permet la répartition des forces de compression et de cisaillement tout le long de la racine et évite ainsi le descellement ou la fracture.
L’utilisation d’un tenon cylindrique permet une excellente rétention mais fragilise l’apex.
Le tenon cônique répartit au mieux les forces le long de la racine mais dimnue les propriétés rétentives.
Fig. 16 : La conception des tenons corono-radiculaires
est déterminante en traumatologie corono-radiculaire
De la même manière, la perte totale des dents provoque la résorption osseuse du processus alvéolaire. A la mandibule, chez les personnes édentées depuis un long moment, l’os basal résiduel peut devenir insuffisant pour résister à un choc même de faible intensité
(figure 17) [207].
Fig. 17 : Différents stades de résorption osseuse mandibulaire après la perte des dents
(Selon Atwood)
4) Les facteurs généraux
a) L’âge
L’os est un tissu vivant en perpétuel remaniement. Après l’acquisition du pic de
masse osseuse vers 20-25 ans, le vieillissement s’accompagne d’une perte osseuse
progressive et une modification de la trame osseuse (figure 18). De plus comme cité plus haut, la perte des dents et la dégénérescence de l’os alvéolaire à la mandibule la rend plus
fragile face aux traumatismes [277,103].
Fig. 18 : Evolution de la masse osseuse en fonction de l’âge et du sexe
b) Le sexe
L’altération du tissu osseux avec l’âge est bien plus importante chez la femme que chez l’homme après la ménopause. L’ostéoporose touche les deux sexes mais
préférentiellement les femmes[61].
c) Les pathologies générales
L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une masse osseuse faible et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une augmentation de la fragilité osseuse. Les fractures en sont d’ailleurs la complication. Son incidence augmente avec l’âge et touche surtout les femmes : 1/3 des femmes de 60 à 70 ans et 2/3 des femmes de
plus de 80 ans souffrent d’ostéoporose [61].
Les maladies ostéopéniques comme la maladie de Paget et l’ostéogénèse imparfaite
sont autant de facteurs de risque de survenue d’une fracture suite à un choc [47,241].
d) Les antécédents traumatiques
Après une fracture, l’os se reconstitue en formant une néo-matrice ostéogénique qui se minéralisera secondairement. Cet os de réparation est moins dense que l'os originel et le