Facteurs favorisants :

4.1-Facteurs de virulence des bactéries :

Un grand nombre de facteurs de virulence des Escherichia coli ont été décrits (16), en particulier des adhésines et des toxines. L’adhésivité des bactéries à l’urothélium est un phénomène essentiel. Elle requiert l’attachement des structures spécifiques bactériennes sur des récepteurs situés à la surface des cellules épithéliales.

Escherichia coli peut exprimer plusieurs types d’adhésines dont :

les fimbriae de type P : La protéine terminale des P fimbriae est principalement responsable de leur adhésion. Les P fimbriae assurent la fixation de la bactérie aux cellules uroépithéliales par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques comportant un disaccharide Gal-Gal, structure apparentée aux antigènes P des groupes sanguins humains (16). Les bactéries qui possèdent les pili de type P résistent beaucoup mieux à la phagocytose.

Les enfants atteints de pyélonéphrite sont plus fréquemment porteurs dans leur flore fécale de souches d’Escherichia coli ayant des P fimbriae que les enfants sains.

l’adhésine P : joue un rôle important tant dans l’adhésivité que dans l’inflammation du tractus urinaire (19).

les antigènes K : entrainent une résistance à la phagocytose par les polynucléaires.

La production de systèmes de captation du fer, en libérant du fer qui est un nutriment nécessaire à la croissance bactérienne.

Le lipopolysaccharide induit une inflammation locale, d’autres facteurs tels que l’hémolysine, la production de sidérophores et la production d’exotoxine permettent la croissance bactérienne et éventuellement la dissémination des bactéries dans le sang.

4.2- Facteurs tenant à l’hôte :

4.2.1- Facteurs généraux :se résument en une mauvaise hygiène locale, une vulvite, un reflux vaginal, un phimosis serré, une constipation ou un affaiblissement congénital ou acquis des défenses immunes. Une lithiase urinaire peut également favoriser l’apparition d’une IU, D’une manière générale, toute stase ou obstacle à l’écoulement urinaire favorise l’infection. La stase est souvent la conséquence d’un RVU (Reflux vésico-urétéral) (12). 4.2.2- Facteurs génétiques : la connaissance des mécanismes moléculaires des IU peut expliquer certaines prédispositions génétiques à ces infections. Certains enfants, notamment certaines fillettes, sont particulièrement sujets à des réinfections. Il est probable que cette susceptibilité est liée au moins en partie à la nature, à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux différentes molécules d’adhésion (35).

4.2.3- Reflux vésico-urétéral (RVU) :

L’étanchéité de la jonction vésico-urétérale est fonction du rapport de la longueur du segment sous-muqueux de l’uretère au diamètre urétéral. Il arrive que ce trajet sous muqueux soit trop court, compromettant le mécanisme antireflux, avec pour conséquence un RVU lors des mictions normales ou lors d’augmentation intempestive de la pression intravésicale. La présence d’un RVU rends difficile la vidange complète de la vessie lors des mictions. Le

RVU représente un facteur de risque non négligeable d’IU et se retrouve chez 30 à 60 % des enfants infectés (26).

4.2.4- Malformations obstructives :

L’IU est souvent associée à une uropathie obstructive plus ou moins sévère (20). La prise en charge de ces uropathies doit se faire de concert avec un urologue pédiatre, même si un traitement conservateur est souvent possible.

5- Pathogénie de l’infection de l’appareil urinaire chez l’enfant : 5.1-Moyens de défense :

5.1.1-Facteurs physicochimiques : une osmolarité urinaire élevée ou très faible inhibe la croissance bactérienne, ainsi une concentration d’urée urinaire ou d’autres acides organiques élevée ou une PH urinaire acide.

5.1.2-La miction : est considérée comme un mécanisme fondamental pour minimiser les infections urinaires.

5.1.3-Facteurs histologiques : la sécrétion par l’épithélium de la vessie d’un mucus polysaccharidique a pour but d’empêcher l’adhérence des bactéries. 5.1.4-Facteurs immunitaires :

L’immunité humorale joue un rôle important dans la lutte contre les infections urinaires essentiellement par la sécrétion des Anticorps IgM (immunoglobuline M), IgG, IgA dirigés contre les antigènes bactériens type K et O, ces Anticorps ont été étudiés essentiellement dans l’infection aiguë de l’arbre urinaire à Escherichia Coli.

L’immunité cellulaire n’as pas une grande importance dans la défense antibactérienne.

5.2- Voies de contamination :

Voie ascendante : le réservoir de la bactérie est digestif. Après avoir

migrée à travers le périnée, la bactérie gagne le méat urinaire et remonte le long de l’urètre avant de coloniser la vessie. Il ya alors apparition des signes de cystite. L’infection peut se développer vers l’uretère et le parenchyme rénal réalisant alors une pyélonéphrite (3). Chez l'enfant, la contamination se fait essentiellement par voie ascendante à partir de la flore fécale et urétrale. Le passage des bactéries, de l'urètre vers la vessie, est particulièrement facile chez la fille dont l'urètre est court et surmonté d'un sphincter plus large que chez le garçon. Ou à partir des manœuvres instrumentales et le sondage vésical qui sont aussi des causes majeures d’infections urinaires.

Voie hématogène : cette situation est rare. Elle concerne

essentiellement des états pathologiques particuliers (septicémie, bactériémie…) et les bactéries isolées sont le plus souvent le

staphylocoque et les salmonelles (3).

Voie lymphatique : Elle est rare, mais les bactéries infectieuses peuvent

gagner la vessie et la prostate par les lymphatiques du rectum et du côlon chez l’homme, et les voies urogénitales féminines par les lymphatiques utérins(6).

6- Manifestations cliniques de l’infection urinaire chez l’enfant :

Les signes et les symptômes sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson (42). Avec la présence des symptômes différents et variables selon l’âge.

6.1- Formes symptomatiques : 6.1.1- Signes évidents :

 Des brûlures mictionnelles, associées souvent à des mictions fréquentes et de faible volume (pollakiurie).

 L'urine, de coloration rouge ou brunâtre, fait penser à une hématurie qui accompagne une infection urinaire.

 Une odeur forte ou un aspect trouble de l'urine dès son émission.  Toute incontinence d'un enfant doit imposer un examen d'urine.  Des douleurs abdominales.

 Une fièvre de 38,5° à 39,5°C, des frissons, choc septique.  Une altération de l'état général (18).

6.1.2- Signes de gravité :

 Les troubles digestifs sont au premier plan soit une simple anorexie, soient des vomissements, soit un ballonnement abdominal, soit une diarrhée. Soit un ictère chez le nouveau né.

 Une stagnation pondérale (18).

6.1.3- Signes dans le cas d’une cystite aiguë :

 N'exclut pas une atteinte haute associée.  Apyrexie.

 Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brûlures mictionnelles.

 Urines troubles.

6.1.4- Signes dans le cas d’une Pyélonéphrite aiguë :

 Début brutal : Fièvre élevée à 38,5 oscillante, altération de l'état général.

 Douleur lombaire.

 Pollakiurie, brûlures urinaires.  Douleur au point urétéral inférieur.

-Chez le tout petit (inférieur à 3 mois), tableau de septicémie qui peut mettre en jeu la vie de l’enfant.

-Chez l’enfant plus grand : fièvre, douleurs lombaires et signes urinaires doivent faire évoquer le diagnostic.

-A tous les âges, le tableau peut être atypique : fièvre, vagues douleurs abdominales, asthénie.

-Chez le nourrisson : rechercher en plus des anomalies de la région périnéale. 6.1.5- Signes dans le cas d’une prostatite aiguë :

 Signes de cystite.  Syndrome fébrile.  Frissons.

 Prostate douloureuse et tendue au toucher rectal.

– Les complications :

 Abcès prostatique.

 Rétention aiguë d’urines.  Septicémie.

6.2- Formes asymptomatiques :

– Bactériurie asymptomatique :

L’existence d’une infection du tractus urinaire affirmée par la présence de bactéries en culture des urines à une concentration supérieure à 10⁵ bactéries/ml en l’absence de symptômes cliniques d’atteinte de l’appareil urinaire (22).

Elle est considérée comme une contamination non virulente des urines, sans caractère pathologique et ne doit être ni traitée, ni être l'objet d'explorations invasives (38).

– Leucocyturie aseptique : est définit par la présence en plus d’une leucocyturie et d’une bactériurie inférieure à 10⁴ germes/ml.

7- Diagnostic de l’infection urinaire chez l’enfant :