Facteurs associés au non-contrôle

18% des enfants présentaient une dermatite atopique à l’inclusion et 8% présentaient au moins une allergie. Les patients inclus présentaient également des IgE élevées pour l’âge pour 20,4% d’entre eux. Des IgE totales supérieures à 7 KUI/L à l’inclusion (médiane) est retrouvé comme facteur associé à la persistance d’un asthme non contrôlé à 1 an. La place de l’atopie semble donc importante dans l’asthme du nourrisson. Cependant, à t+3, seuls 8% des enfants présentaient encore

une dermatite atopique. Il semble donc ne pas exister de corrélation entre dermatite atopique et sévérité de l’asthme du nourrisson, les enfants sévères étant ceux qui ont été suivis le plus longtemps.

Une cohorte anglaise avait montré que l’atopie était associée aux phénotypes « sifflements persistants », ainsi qu’aux phénotypes « sifflements tardifs » (après 18 mois) (60). Notre cohorte ne comporte pas ces phénotypes, car ce sont des enfants très jeunes (médiane d’inclusion 12 mois, médiane du premier épisode sifflant 2 mois), présentant plutôt un phénotype « sifflements précoces ». Cette même cohorte n’avait pas retrouvé d’association entre les phénotypes « asthme précoce prolongé » et atopie. La cohorte canadienne de To (51), suivant des enfants asthmatiques depuis leur naissance en 1994, avait montré que l’atopie était associée à la persistance de l’asthme à 12 ans. Dans cette cohorte, l’atopie était associée à la persistance de l’asthme, surtout si celui-ci était apparu avant l’âge de 2 ans. Dans l’étude de Just et al. (61), aucune rémission à 5 ans n’était observée chez les enfants au phénotype atopique, si l’asthme était un asthme léger. Dans la cohorte française PARIS (Pollution and Athma Risk : An infant Study), Herr et al. ont décrit 2 phénotypes sévères : atopiques et non atopiques (33). Ces derniers sont 4 fois plus fréquents que les phénotypes atopiques, ce qui est corrélé avec nos résultats.

présentant un asthme préscolaire n’est en rien utile pour le clinicien, car celui-ci doit traiter son patient jour après jour, exacerbation après exacerbation, et le fait que le patient présente telle comorbidité ou telle autre ne peut faire présager de son évolution future.

Jackson et al. ont montré qu’une sensibilisation aux aéro-allergènes augmentaient le risque de sifflements à rhinovirus la première année de vie (63). Il existe donc une potentialisation du risque de développer des exacerbations viro- induites chez des enfants à terrain atopique. Cependant, comme vous l’avons précédemment dit, le suivi ambulatoire permet peu de faire un diagnostic virologique des exacerbations.

Notre étude a montré que les garçons représentaient presque 2/3 des nourrissons de cette cohorte tout au long des trois ans. Ceci a été mis en évidence également dans la cohorte canadienne (51). Cependant, en analyse bivariée, le sexe féminin apparaît comme un déterminant associé à la persistance d’un asthme non contrôlé, ce qui est également décrit dans la littérature (64). Les garçons auraient donc plus fréquemment un asthme sévère, mais plus transitoire. Les différences dans la littérature peuvent également s’expliquer par la différence de méthodologie, et surtout d’âge et de temps de suivi entre les études.

A l’inclusion, notre population présentait les caractéristiques du phénotype « early wheezers ». Les perdus de vue étaient majoritairement contrôlés avant de sortir de l’étude, et correspondent au phénotype « transient early wheezers ». Les patients toujours suivis à t+3 peuvent être appelés « persistent severe wheezers ».

Les caractéristiques de ce phénotype seraient, d’après notre étude, un enfant de sexe féminin, non atopique, ayant présenté très tôt des épisodes nombreux de sifflements, avec difficultés de contrôle dès l’apparition de la maladie.

IV. Limites

Il existe dans notre étude un grand nombre de perdus de vue (72 patients à t+3). Ceux-ci ont arrêté de consulter dans notre centre soit sur demande du médecin

de l’hôpital, soit parce que le patient ne s’est pas présenté lors des consultations de suivi. De plus, nous avons montré que 90% des perdus de vue étaient contrôlés lors de leur dernière consultation. Nous avons donc considéré dans notre analyse bivariée que les patients perdus de vue étaient équilibrés.

Notre étude est une étude rétrospective, monocentrique, entraînant de nombreux biais. Cependant, ceci permet une bonne validité du suivi longitudinal. Notre population était homogène, ce qui est un point positif de l’étude, car les enfants pouvaient être comparés entre eux sans biais.

CONCLUSION

Notre étude monocentrique, rétrospective, incluant 135 enfants de moins de 36 mois admis en hôpital de jour pour bilan d’un asthme du nourrisson sévère non contrôlé, a retrouvé 32% de non-contrôle de cet asthme à 3 ans.

Notre population, homogène par son jeune âge (médiane d’inclusion de 12 mois), nous a permis de mettre en évidence une maladie sévère, précoce, avec une pression thérapeutique importante, ce qui n’est pas décrit dans les nombreuses grandes cohortes publiées, où les traitements ne sont pas précisés.

L’analyse bivariée des résultats a permis de mettre en évidence des facteurs prédictifs de persistance de cet asthme non contrôlé : l’exposition au tabac à l’inclusion est un facteur de non-contrôle à 2 ans, ainsi que le sexe féminin. Un taux d’IgE totales supérieures à 7 kU/L est un facteur de non-contrôle à 1 an, et un âge de première bronchiolite inférieur à 2 mois est facteur de persistance de non-contrôle à 3 ans.

Une étude de l’évolution de cette population serait intéressante à 7 et 10 ans, afin de savoir si les facteurs de non-contrôle à 3 ans sont les mêmes lorsque l’enfant grandit.

ANNEXES

Annexe 1- Normes selon l’âge des IgG

Annexe 2- Normes des IgE: limites hautes pour l’âge

Nouveau-né 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois 36 mois

IgG (g/L) 6,1- 13 4,6- 8,6 2,9- 5,5 2,3- 4,4 3,3- 6,2 4,8- 8,9

0-6 sem 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 24 mois 36 mois

IgE (kU/L) 4 7,2 12,8 17,4 22,8 40,3 56

Nouveau-né 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois 36 mois IgG (g/L) 6,1- 13 4,6- 8,6 2,9- 5,5 2,3- 4,4 3,3- 6,2 4,8- 8,9

0-6 sem 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 24 mois 36 mois IgE (kU/L) 4 7,2 12,8 17,4 22,8 40,3 56

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RESUME

Introduction : L’asthme du nourrisson, enjeu de santé publique face à sa grande fréquence et sa morbidité, a une définition clinique. Lorsque la maladie est sévère, et non contrôlée, malgré un traitement optimal, des examens complémentaires sont réalisés afin d’éliminer un diagnostic différentiel, et de guider l’attitude thérapeutique. Dans ce contexte, nous avons cherché à évaluer le niveau de contrôle de l’asthme à 3 ans chez des nourrissons présentant un asthme du nourrisson sévère, non contrôlé, admis en hôpital de jour pour bilan, et identifier les facteurs de non-contrôle de cet asthme à 3 ans de l’inclusion.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique au sein du CHU de Rouen. Chaque patient était admis en hôpital de jour pédiatrique pour réalisation d’une fibroscopie bronchique dans le cadre d’un asthme du nourrisson sévère non contrôlé. Nous avons recueilli les résultats des bilans clinique, biologique et radiologique réalisés lors de l’hospitalisation de jour, puis les données du suivi ambulatoire à 1, 2 et 3 ans (t+1, t+2, t+3), afin d’étudier l’évolution de cet

asthme, et d’identifier des facteurs de non-contrôle de celui-ci.

Résultats : Nous avons inclus 135 patients, et 63 patients avaient toujours un suivi spécialisé dans notre centre à 3 ans. La médiane d’âge à l’inclusion était de 12 mois. 32% des patients suivis présentaient encore un asthme sévère non contrôlé à t+3. Il

existe une diminution significative des traitements de fond à t+3 (p<0,001).

L’exposition au tabac (p<0,001) et le sexe féminin (p=0,05) ont été identifiés comme facteur de persistance d’asthme non contrôlé à 2 ans. Un taux d’IgE totales supérieures à 7 kU/L est un facteur de non-contrôle à 1 an, et un âge de première bronchiolite inférieur à 2 mois est facteur de non-contrôle à 3 ans.

Discussion : Notre étude est unique quant à sa population très jeune, présentant un asthme très sévère (80% d’enfants inclus avec antécédents d’hospitalisation, 8% en réanimation), et étudiant les facteurs de non-contrôle à 3 ans. Notre approche par la thérapeutique est également originale, permettant d’étudier l’évolution de la « pression thérapeutique » dans les premières années de cette maladie fréquente dont la physiopathologie reste encore peu connue.

Conclusion : Nous avons montré des facteurs de persistance de non-contrôle d’asthme du nourrisson sévère : tabagisme passif, sexe féminin, première bronchiolite à un très jeune âge et IgE totales augmentées.