Analyse thématique
3. Autres facteurs
A. L’organisation du cabinet
De nos jours, la plupart des médecins sont associés avec d’autres professionnels de santé. Ils délèguent la prise de RDV à leur secrétariat. Certains aimeraient se décharger d’autres tâches chronophages telles que l’administratif (certificats, duplicatas d'ordonnances), la gestion des dossiers (prise des coordonnées, scan) et la facturation.
M6 : « L’informatique pour moi c’est un gain de temps et je pense qu’en plus, si on sait bien utiliser nos logiciels ça peut être un très bon gain de temps. » (FM1 p10)
Le type de consultation, la présence d’un interne, l’organisation spatiale et la localisation du cabinet ainsi que la période de l’année ont également un impact (11).
B. La rémunération
La rémunération est le premier thème abordé au cours des entretiens avec les généralistes.
M4 : « Elle (la consultation) n’est pas assez bien rémunérée. (Rires de tout le monde). » (FM1 p1)
Tous considèrent que l’honoraire n’est pas assez adapté.
M5 : « Elle (la durée) est très inégale, elle peut être tantôt très rapide et tantôt très longue et […] l’honoraire n’est pas forcément adapté au temps de consultation. » (FM1 p1)
M7 : « Je rêve d’une nomenclature diversifiée où une consultation longue n’est pas pénalisante. » (FM2 p9)
14 Il existe deux ambivalences. La première est que les médecins considèrent le prix de la consultation insuffisant, mais culpabilisent de se faire payer.
M13 : En fait je pense qu'on a un vrai problème, c'est qu'on a un rapport direct avec l'argent et qu'on culpabilise de demander une consultation à son juste prix. » (FM3 p10)
Certains pensent que le salariat permet d’éviter le rapport à l’argent qui dégrade selon eux le lien avec leur patient.
M12 : « Le gosse je pouvais le voir […] trois fois dans la journée et je m'en fichais, j'étais salarié. Donc ça change complètement la pratique mais c'est vrai qu'on a honte des consultations, on a honte de faire payer. » (FM3 p10)
La seconde ambivalence est que certains jugent la nomenclature non adaptée, mais la trouve déjà trop compliquée.
M1 : « Compliquer la nomenclature, c’est risquer de ne pas l’appliquer » (FM1 p1)
Les médecins gèrent une entreprise libérale, ce qui introduit une notion de rentabilité.
M12 : « C'est vrai qu’on n’est pas assez honoré faut dire ce qui est. […] Le temps, et bien on est obligé de gérer le temps dans les consultations parce que « Time Is Money » et que la consultation c'est notre gagne-pain, appelons un chat un chat. » (FM3 p6)
M8 : « Quand on est payé à l’acte, il faut trouver le juste compromis entre la satisfaction du patient, sa propre conscience professionnelle et la rentabilité. » (FM2 p16)
Et c’est ce qui apparait dans une étude publiée dans le Quotidien du médecin (20), les praticiens sont vus avec une double casquette : « Compétents et humains » mais « pressés et intéressés par l'argent ».
Le mode de paiement influe également.
M8 : « C’est le cauchemar ! Le patient il faut qu’il sorte son chéquier, il faut lui donner un stylo, qu’il prenne ses lunettes, et une fois sur dix il demande qu’on le remplisse à sa place. Et après il faut faire les bordereaux, les amener à la banque… » (FM2 p16)
Le tiers payant intégral, peu populaire parmi les médecins, est considéré comme un moyen rapide. Il ne réduirait le temps de la consultation qu’artificiellement, augmentant le
15 travail non médical (vérification des remboursements). Le tiers payant type CMU modifierait la dynamique en augmentant la consommation de soins, mais aussi en réduisant le temps de consultation (21).
M8 : « Le tiers payant intégral, ça fait gagner du temps sur le règlement, mais à mon avis ça désorganise complètement notre métier. […] Ça risque d’être une consommation de soin. » (FM2 p18)
C. Demande de soins et disponibilité
Les patients décrivent une difficulté à trouver un médecin disponible rapidement avec des salles d’attente toujours remplies.
P5 : « C'est toujours blindé quoi. Ça a l'air d'être un truc de fou furieux, toujours un monde tout partout dans ces cabinets médicaux. […] Il semblerait qu'ils soient overbookés ces gens- là ! » (FP1 p18)
Les délais sont donc longs, à la fois pour avoir un RDV et aussi en salle d’attente.
P13 : « Je prends mon mal en patience, je me dis, je m'apporte un bouquin parce qu'on est dans un monde maintenant où on ne peut plus…on est obligé de comment dire…d'accepter entre guillemets de perdre du temps quand on veut un service correct. » (FP3 p2)
Selon une étude publiée par le British Journal of General Practice (22), les patients voient le temps d’attente comme une perte de rentabilité. Outre le réduire au maximum, il pourrait être envisagé de le rentabiliser, par exemple en faisant de l’éducation des patients, par des affiches ou des documents à lire sur différents thèmes de santé. Certaines maisons médicales ont des écrans en salle d’attente qui pourraient servir à l’information. Mais une surabondance avant la consultation risque de rendre le patient moins attentif pendant celle- ci. C’est un sujet qu’il peut être intéressant d’étudier.
Les patients apprécient d’avoir le choix pour répondre à leurs différents besoins. Le suivi de leur pathologie chronique, importante à leurs yeux se fera le plus souvent sur RDV. Les consultations concernant des pathologies aigües transitoires nécessitant selon eux, pas autant de temps pourront correspondre à du sans RDV.
P7 : « On peut lui téléphoner et prendre un RDV dans la semaine, ce qui est beaucoup plus confortable. » (FP2 p3)
16
P2 : « On sait qu'on est venu sur la plage d'attente donc on attend. On rentre ; si on trouve qu’il y a trop de monde on peut repartir. Et ça, je trouve que c'est pas mal, parce que du coup il peut y avoir un peu les deux niveaux de rendez-vous. Et quelque part, une négociation un peu implicite sur le fait, si vous venez sur les plages où il n'y a pas de rendez-vous, ben vous savez que vous serez prêt à attendre. » (FP1 p18)
Ils sont plus gênés, lorsqu’il y a du retard, s’ils ont un RDV à un horaire donné.
P3 : « On me dit de venir à telle heure et parce que mon médecin elle parle beaucoup, […] je me retrouve à attendre une vingtaine de minutes dans la salle d'attente. Ben je sais que ça m'agace vite fait et que j'ai juste envie de vite repartir. » (FP1 p13)
Le désir de consultations longues et le souhait d’être pris rapidement entre deux lorsqu’ils en éprouvent le besoin soulignent l’ambivalence des patients.
P1 : « C'est bien d'avoir, oui…au moins 20 minutes quoi ! Bon après […] il y a le fait de comprendre qu’on va peut-être attendre dans une salle d'attente parce qu'il y a eu des urgences ce jour-là. Et ben oui, on peut comprendre qu'un jour ça sera notre tour et on sera content qu'ils nous prennent vite, comme ça, entre deux. » (FP1 p15)
Cependant, une étude réalisée par la DREES (21) expose que les patients sont plutôt satisfaits de leur consultation en urgence, même si elles sont plus courtes. Mais après coup, un certain nombre reconnait qu’il n’était pas nécessaire de consulter dans ces conditions.