Cette partie du chapitre des résultats découle de l’analyse de données collectées lors de la phase de facilitation d’une PR, qui était composée de trois cycles de recherche, comportant chacun trois rencontres du groupe de PR. Toutefois, deux autres espaces réflexifs ont été créés à la suite des bilans des deux premiers cycles, afin de permettre aux deux observatrices d’effectuer au moins une PR pendant le projet et ces espaces sont aussi considérés comme des rencontres du groupe de PR. Un amendement avait été déposé auprès du principal comité d’éthique de recherche et avait été approuvé avant la fin du premier cycle de recherche. Par conséquent, des données ont été collectées lors des trois rencontres du groupe de PR du premier cycle et des quatre rencontres du
groupe de PR de chacun deux derniers cycles réflexifs de recherche. À chaque rencontre du groupe de PR, une ou deux IPO devaient effectuer une PR d’environ 60 à 75 minutes. Pendant toute la durée de la phase de facilitation, les observatrices ont effectué une PR, tandis que les IPO en ont effectué trois, soit une PR par cycle de recherche.
Cette partie des résultats a pour objectif de documenter et comprendre de quelle façon l’intervention facilitation d’une PR a évolué d’un cycle de recherche à l’autre. Plusieurs sources de données ont été utilisées pour y parvenir : les rencontres du groupe de PR, les bilans à la fin de chacun des trois cycles de recherche, le journal et les notes de terrain de l’investigatrice principale et les écrits théoriques. Afin de faciliter la compréhension du processus d’analyse de données ayant conduit aux résultats, tel que le demande la recherche-action, ces derniers sont présentés par cycle de recherche. Il sera ainsi possible de décrire comment les résultats du ou des cycles précédents ont influencé la facilitation d’une PR lors du ou des cycles subséquents et les résultats de la phase de post-facilitation.
Avant d’aborder la présentation des résultats, la principale assise théorique sur laquelle s’appuie la facilitation d’une PR de cette étude doit être rappelée : toute action professionnelle est intentionnelle et repose sur un savoir tacite qui comprend plusieurs composantes, dont des valeurs et principes, des croyances et perceptions, des stratégies d’action et leurs conséquences (Argyris et Schön, 1999). Ces éléments du savoir tacite sur lesquels repose l’action seraient la plupart du temps implicites et inconscients.
Il est aussi important de rappeler que la facilitation d’une PR était assumée conjointement par le facilitateur expert et l’investigatrice principale. Par conséquent, le « nous » employé dans cette partie des résultats témoigne du travail conjoint de planification et d’analyse des activités de facilitation même si, tout au long de la phase de facilitation, le facilitateur expert est demeuré le principal leader de ces rencontres puisqu’il était mieux habilité, dans le feu de l’action, à remplir ce rôle.
Au début de la phase de facilitation d’une PR nous poursuivions certains objectifs. En cours de projet, ces objectifs et les stratégies utilisées pour les atteindre ont évolué en fonction des résultats qui émergeaient. Ainsi, la présentation des résultats de chaque cycle de recherche débute par une description des objectifs de facilitation d’une
PR qui nous habitaient à ce moment et des stratégies envisagées pour les atteindre. Par la suite, les résultats de chacun des cycles sont présentés. Il est à noter que la structure de présentation des résultats varie d’un cycle à l’autre. Ceux du premier cycle sont présentés de façon plus détaillée et exhaustive, contrairement aux résultats des deux autres cycles de la phase de facilitation. Ce choix a été fait afin de permettre au lecteur de saisir comment les différentes sources de données ont été intégrées au processus réflexif et ont mené aux apprentissages-clés de l’étude. Toutefois, cette structure de présentation n’a pas été considérée comme pertinente pour les deuxième et troisième cycles de la phase de facilitation. Elle risquait que le lecteur soit submergé par une grande quantité de données, ce qui n’aurait pas ajouté à sa compréhension des résultats. Seuls les apprentissages-clés des deux autres cycles de la recherche sont donc présentés à l’aide de séquences-clés d’actions et des écrits théoriques pertinents. De plus, des extraits de verbatim provenant de participantes sont souvent utilisés afin d’illustrer les processus qui ont conduit à ces résultats.
Cycle réflexif de recherche # 1
Tel que précisé dans les chapitres précédents de cette thèse, le développement d’une PR avait pour but d’aider les IPO à réfléchir et agir sur des problèmes relationnels vécus auprès de collègues ou de familles et qui, ultimement, avaient une incidence sur l’expérience de santé de familles touchées par le cancer. Il était présumé que la résolution de certains de ces problèmes améliorerait la qualité de leur collaboration interprofessionnelle et de relations auprès de ces familles. Au début du premier cycle de recherche, la facilitation d’une PR poursuivait deux principaux objectifs en lien avec le but de l’étude: soutenir la création d’un contexte sécurisant et optimal, lors de la réalisation des activités de recherche, et aider les infirmières cochercheuses à effectuer des apprentissages qui découleraient d’une PR jusqu’aux valeurs et principes qui avaient guidé leurs actions professionnelles insatisfaisantes. Les objectifs du début de la phase de facilitation étant définis, voici comment les résultats détaillés du premier cycle de recherche sont présentés:
Les situations professionnelles difficiles abordées lors de chaque rencontre du groupe de PR sont résumées dans des encadrés.
Ces encadrés sont suivis des séquences-clés d’action ayant eu lieu pendant le travail réflexif et des apprentissages-clés qui ont découlé de ces séquences d’action. Les apprentissages-clés peuvent être liés à la facilitation, au processus de recherche ou à l’expérience des participantes.
Lorsque c’est pertinent, les écrits théoriques sont intégrés au moment où ils ont informé les résultats de l’étude, c’est-à-dire lorsqu’ils ont contribué à l’émergence d’apprentissages-clés. Les écrits théoriques constituaient une source de données particulièrement importante pendant la phase de facilitation du projet. Ils sont présentés sous forme de capsules théoriques.
Il est à espérer que ce plan de présentation permettra au lecteur de saisir, au fil de sa lecture, à quel moment et de quelle manière les différentes sources de données se sont imbriquées les unes aux autres et ont influencé les résultats du cycle en cours et l’évolution du projet. Finalement, après avoir complété la présentation des résultats des
trois rencontres du groupe de PR du premier cycle, les apprentissages-clés ayant eu lieu lors du bilan du premier cycle sont présentés. Ce bilan a uniquement permis d’effectuer un retour sur l’expérience des participantes concernant le fonctionnement du groupe de PR et ses changements depuis le début du projet. (Un tableau est disponible ci-dessous et au début de la présentation des résultats des autres cycles de recherche, afin que le lecteur puisse suivre les activités du groupe de PR du cycle en cours.)
Tableau II : Activités du groupe de PR du premier cycle de recherche
Rencontre du groupe de PR # 1: PR de Maude et de Léa
MAUDE : Situation professionnelle difficile
Quelques données
objectives sur la famille…
Jeune homme de 31 ans :
o Diagnostic de cancer des testicules
o Né avec une anomalie conduisant à une insuffisance rénale o Dialysé depuis environ 10 ans, 3fois/ semaine
o Se déplace en fauteuil roulant o Vit chez ses parents
Ses parents l’accompagnent souvent lors de ses visites à l’hôpital, mais c’est le patient qui prend en charge ses soins
Quelques données
objectives sur le contexte de soins
À son centre d’attache, l’investigation de l’étendue du cancer a été si longue que l’on craint que la maladie ait progressé
Patient référé par son établissement d’attache pour la poursuite de l’investigation de l’étendue du cancer et l’administration des traitements oncologiques
Lors de plusieurs de ses visites au centre d’oncologie, il y a eu des contretemps
Retard dans le début de ses traitements de chimiothérapie Croyance de
Maude
La création rapide d’un lien de confiance facilite la collaboration avec le patient/famille
Rencontre du groupe de PR # 1 PR : Maude et Léa
Rencontre du groupe de PR # 2 PR : Sarah et Marie Rencontre du groupe de PR # 3 PR : Camille et Jade
Inférences14 de Maude sur la famille
Patient exigeant face au système de santé et face aux soins Patient déterminé/combattif face aux épreuves
Patient anxieux étant donné tous les délais accumulés Buts infirmiers
de Maude
Créer un lien de confiance entre le patient et l’équipe de soins de façon à diminuer l’anxiété du patient
Coordonner les soins afin de minimiser l’ajout d’autres délais et contretemps pour le patient
Conséquences de la situation professionnelle difficile
Difficulté à établir une relation de confiance entre le patient et Maude et entre le patient et les intervenants du système de santé
Risque d’atteinte plus grande à la santé du patient, telles qu’une plus grande anxiété et une augmentation des difficultés de collaboration avec l’équipe.
Séquences-clés, lors du travail réflexif de Maude :
1) Rapidement, dans les premières minutes du travail réflexif de Maude, les participantes du groupe de PR tentaient de la convaincre que, finalement, elle pouvait être satisfaite de ses actions infirmières effectuées auprès de ce patient. Selon les participantes, Maude avait été en mesure de créer un lien de confiance. Au cours de cet échange, le non verbal de Maude démontrait clairement que la perception de ses collègues ne correspondait pas à sa propre perception et compréhension de la situation.
2) Lors des dernières quinze minutes du travail réflexif de Maude, il y a eu une intervention plus soutenue de Nicole, l’une des observatrices, concernant les interventions de Maude. L’une de ses répliques formulée sous forme de question sous-entendait une inférence très élevée, c’est-à-dire un jugement sur la pratique clinique de Maude de l’ordre de : Maude en fait trop pour le patient. Le facilitateur est immédiatement intervenu pour soutenir la prise de conscience de ce type d’inférences offert à une collègue et son impact. Malgré cette intervention, Nicole et d’autres membres du groupe de PR ont renchéri dans ce
14
Des inférences sont des interprétations attribuées à l’autre sur son intention, ses pensées, ses sentiments ou ses actions. Ces attributions peuvent aller de l’hypothèse à la conviction et à la généralisation. La plupart du temps, elles sont tacites et non vérifiées, c’est-à-dire qu’elles sont souvent inconscientes et non validées ouvertement avec les personnes concernées. L’émission d’inférences sans en faire la vérification ouvertement avec les personnes concernées peut mener à ne pas les considérer comme des hypothèses mais comme des faits et, par conséquent, à influencer nos actions auprès des autres (Schwarz et al., 2005).
sens en insinuant que Maude arrivait difficilement « à se dégager des
responsabilités du patient ». Lorsque Maude a reçu ces jugements sur sa
pratique, on a noté chez elle une grande charge émotive et une tension palpable au sein du groupe. Le facilitateur est intervenu avec rigueur à chaque émission d’inférence élevée envers la pratique de Maude et il en a profité pour ajouter quelques notions théoriques facilitant la compréhension du manque de congruence entre cette façon de se donner du soutien et la méthode de travail valorisée dans ce projet. À la fin de son travail, Maude paraissait encore émotive après avoir entendu les jugements de ses collègues sur sa pratique, malgré les interventions du facilitateur; mais nous n’avons pas validé notre interprétation des sentiments de Maude.
LÉA : Situation professionnelle difficile # 1
Quelques données objectives sur la famille…
Patiente de 56 ans :
Diagnostic de cancer du poumon avec des métastases osseuses, pulmonaires et cérébrales
Réapparition des métastases cérébrales Mauvais état général
o EGOG à trois sur quatre
Signes neurologiques du côté gauche, dont faiblesse au niveau du bras et de la jambe
Structure et fonctionnement familiaux Génogramme :
o Patiente vit avec son conjoint et leur fils Dimension instrumentale
o Conjoint travaille presque toujours à la maison et s'occupe de tout (ex : repas, ménage, etc.)
o Leur fils fréquente le CEGEP Dimension cognitive
o Espoir : Avoir d’autres traitements (chimiothérapie ou chirurgie) o Patiente croit qu'il n’est pas risqué pour elle d’être seule à la
maison
o Conjoint est inquiet pour sa sécurité en son absence Comportements
o Patiente a toujours été réticente à recevoir les services du CLSC Communication familiale:
o Famille n’a jamais discuté de la possibilité d’un plan B si la maladie progressait
Quelques données objectives sur le contexte de soins
Le médecin oncologue a demandé à Léa d’initier les soins du CLSC car la patiente devra probablement être transférée en soins palliatifs (arrêt des traitements) d’ici 2 semaines
Le médecin a dit à la famille : « On ne peut pas commencer la chimio présentement, car vous n'êtes pas en état de la recevoir et il faut aller revoir ce qui se passe au niveau neurologique avec le neurochirurgien, on se revoit dans deux semaines ». Le médecin n’a pas abordé le pronostic avec la famille.
Croyances de Léa
Il est important de cheminer en fin de vie
Aborder la fin de vie est menaçant pour les familles Inférences de
Léa sur la famille
Patiente non consciente de la sévérité de sa maladie ou en déni Patiente minimise sa situation.
Famille veut éviter de parler des « vraies choses » (sous-entendu du pronostic de la maladie)
Buts infirmiers de Léa
"Faire accepter" les services du CLSC pour accroître la sécurité et le confort de la patiente
"Faire cheminer" la famille afin qu’elle se prépare à la fin de vie de la patiente et cela, à court terme
o "Faire réaliser" à la famille le niveau de progression de la maladie
o Favoriser la communication au sein de la famille sur la discussion d’un plan B, sans enlever l’espoir à la patiente et en respectant la structure de la famille Conséquences de la situation professionnelle difficile Léa :
Sentiment de culpabilité d’avoir tenté de s’allier au conjoint de la patiente pour atteindre son but (« faire accepter » les services du CLSC);
Sentiment d’incompétence de ne pas avoir atteint son but de « faire cheminer » la patiente et sa famille
Séquences-clés, lors du travail réflexif de Léa
1) Dès les premières minutes du travail réflexif, les participantes du groupe de PR tentaient de convaincre Léa des magnifiques interventions qu’elle avait effectuées auprès de la famille : « C'est tellement beau-là que je me place du
bord de la madame ou du bord du monsieur, c'est juste beau » (Brigitte). À
chacune des interventions de ses collègues qui allaient dans ce sens, Léa réagissait soit en réfutant leur évaluation ou en justifiant son sentiment d’insatisfaction : « Moi, je ne trouve pas ça beau dans le sens que je ne réussis
2) La deuxième séquence-clé retenue de cette situation a eu lieu environ 15 minutes après le début du travail réflexif. Les participantes du groupe de PR s’étaient lancées dans la suggestion d’alternatives d’actions infirmières qu’elles croyaient plus satisfaisantes pour Léa. Ce qui a été noté, c’est qu’aucune des alternatives suggérées par les membres de groupe de PR n’a semblé être plus satisfaisante pour Léa :
« Non, pas vraiment parce que moi, je me sens toujours me semble que je suis rendue à ma limite de capacité pour aller plus loin dans ça. […] je me disais [suite à une suggestion d’un membre du groupe de PR] : « Ah mon dieu, me semble que j'embarque dans quelque chose que je ne suis pas sûre que je vais pouvoir continuer avec eux ou finaliser ». » (Léa)
3) Lors du dernier quart d’heure du travail réflexif, Léa a partagé que finalement, selon elle, ses difficultés à intervenir avec cette famille étaient liées aux interventions de son collègue médical qui ne préparait pas adéquatement et assez tôt dans la trajectoire de la maladie les familles devant faire face à la phase avancée du cancer : « Oui, ça fait des années que j'essaye de lui parler [au
médecin] et de lui dire qu'il n'ouvre pas les portes de la bonne façon. […] Il [médecin] est capable de le dire mais c'est qu'il attend trop tard pour le dire. » (Léa)
Les autres participantes du groupe de PR ont démontré beaucoup de sympathie envers Léa et, pendant quelques minutes, elles ont même eu des propos qui allaient dans ce sens. Toutefois, assez rapidement, le facilitateur a tenté de rediriger le travail critique de Léa sur sa propre pratique, plutôt que sur la pratique d’un tiers, dans ce cas-ci, un collègue médecin. Le facilitateur lui a proposé de réfléchir sur sa façon de communiquer à son collègue médical des informations qui lui permettraient, selon elle, d’accompagner de façon plus optimale certaines familles qui sont en phase avancée de la maladie. Malheureusement, la rencontre devait se conclure dans les minutes qui suivaient et le travail réflexif n’a pu se poursuivre.
Séquences-clés post première rencontre du groupe de PR
1) Immédiatement après la 1ère rencontre du groupe de PR, nous avons réalisé que nous n’avions pas respecté l’entente négociée avec le groupe de PR de permettre aux observatrices de participer aux PR, seulement lors des dix ou quinze dernières minutes de celles-ci. Rapidement après le début du travail réflexif de Maude, les observatrices nous avaient demandé si elles pouvaient prendre la parole et à chaque fois nous les avions autorisées sans explorer comment les autres membres du groupe de PR se sentaient face à cette transgression de la règle. Entre cette prise de conscience et la préparation de la deuxième rencontre du groupe de PR, il y a eu des discussions téléphoniques et par courriel entre l’investigatrice principale et quelques IPO. Lors de ces échanges, les IPO se disaient préoccupées de la place qu’occupaient les observatrices dans le groupe et du non respect de l’entente initiale sur leur droit de parole. Elles ont formulé le souhait que ce sujet soit abordé, lors de la 2ème rencontre du groupe de PR.
Apprentissages-clés liés à la facilitation
À la suite de cette première rencontre du groupe de PR, quatre des cinq apprentissages importants effectués sont liés à la façon de faciliter le travail réflexif des participantes. Ces apprentissages découlent de nos inférences non validées auprès des participantes sur notre propre pratique de facilitation et de notre remise en question des stratégies utilisées pour optimiser le contexte de travail et aider les IPO à accéder à des apprentissages qui découlent d’une PR profonde. Lorsque c’est pertinent, une capsule théorique est insérée et des directives ou recommandations négociées entre nous relatives aux prochaines rencontres du groupe de PR sont formulées.
Importance de soutenir la prise de conscience d’une argumentation positive de type « protection unilatérale » et de ses effets. Deux modèles de théories d’action ont
été développés par Argyris & Schön (1999, 2002) et bonifiés par Schwarz (2002, 2008) et Schwarz, Davidson, Carlson, McKinney et al. (2005). Le premier est le modèle d’approche unilatérale, communément surnommé le modèle 1 (M1); l’autre est le
modèle d’approche mutuelle, appelé modèle 2 (M2). Une description détaillée de ces modèles est présentée au chapitre 2 de cette thèse. Afin d’alléger le texte, les termes M1 et M2 sont utilisés pour référer à l’un ou l’autre de ces modèles, tout au long de ce