PATIENTS &
III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique
3. Expression clinique :
L’expression clinique de la M.C est très polymorphe allant de la forme asymptomatique à la malnutrition sévère et varie avec l’âge(21).
3.1. La forme habituelle.
Les nourrissons et jeunes enfants (< 2 ans) présentent généralement la forme symptomatique « classique » (MC active) avec diarrhée, ballonnement abdominal, cassure de la courbe de poids puis de la taille, amaigrissement, dénutrition et asthénie.
La maladie débute dans les semaines suivant l’introduction du gluten (entre l’âge de 6 et 9 mois). L’aspect clinique est évocateur avec un nourrisson triste, grognon avec un gros ventre et des membres grêles du fait de la fonte musculaire, des fesses « tristes ». Dans les formes sévères, des œdèmes par hypoprotidémie peuvent être observés(21)
3.2. Les formes pauci symptomatiques
À côté de l’expression classique de la maladie coeliaque, il existe de nombreuses formes cliniques, plus volontiers observées chez le grand enfant, et qui correspondent aux situations dans lesquelles la diarrhée chronique et le syndrome de malabsorption sont au second plan(22). Ainsi, on décrit des maladies cœliaques se traduisant par : une anémie ferriprive résistante aux traitements substitutifs, un retard de croissance ou pubertaire isolé. Parfois, la maladie peut prendre un masque plus trompeur se révélant par des douleurs abdominales, des troubles chroniques du transit sous forme de vomissements ou même de constipation (trouble de la motricité intestinale). Une hypertrophie des ganglions mésentériques (forme pseudo tumorale) ou des cavitations ganglionnaires et même un hyposplénisme ont été décrits.(23)
3.3. Les formes silencieuses ou asymptomatiques
Elles correspondent aux situations dans lesquelles on observe des lésions histologiques de maladie coeliaque et des anticorps anti-endomysium ou transglutaminase alors que le sujet est asymptomatique.(24)
La corrélation entre l’atrophie villositaire; la lymphocytose intra épithéliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
- 30 - 3.4. Les formes latentes
Cette notion est liée au fait que le statut génétique de certains sujets constitue une prédisposition à développer, dans certaines conditions, une maladie coeliaque. La maladie coeliaque apparaît, en effet, associée dans plus de 90 % des cas aux groupes HLA-DQ2 ou DQ8. (24)
Ces différentes présentations ont amené le Professeur Anne Ferguson à comparer la maladie coeliaque à un iceberg. (25) (figure-23)
Figure-23: Modèle de l’iceberg au cours de la MC(1)
4. Les données des tests immuno-sérologiques
Différents auto anticorps ont été décrits au cours de la maladie coeliaque, avec des spécificités et des sensibilités variables
4.1. Anticorps anti gliadine (AGA)
Les AGA d’isotype IgA et IgG ont été décrits pour la première fois en 1977. Détectés initialement par immunofluorescence indirecte (IFI). Leur recherche s’est rapidement développée par technique immunoenzymatique de type Elisa. Leur sensibilité et spécificité varient selon les études et surtout si les populations étudiées sont pédiatriques ou adultes.
Ainsi, pour les IgA anti gliadine, leur sensibilité varie de 70 % à 100 % et leur spécificité entre 80 % et 97 %. De même, les IgG ont des valeurs de sensibilité entre 70 % et 85 % et de 50 % à 95 % de spécificité (26, 27). Ces résultats sont parmi les plus faibles pour les tests sérologiques de la maladie coeliaque. Les conférences de consensus du National Institute of Health (NIH) de 2004 déconseillent leur utilisation pour le diagnostic de maladie coeliaque (28).
Des tests de seconde génération utilisant des peptides issus de la gliadine désamidés de façon synthétique (DGP) montrent une Se (91 %) et une Sp (98 %) diagnostiques proches de celles des ATG et une meilleure Se (91 % versus 80 %) par rapport aux AEM (29). Leur haute Sp (99,2 %) leur conférerait un intérêt, soit en association, soit dans certains cas particuliers : les enfants de moins de deux ans et les rares cas où les ATG et AEM sont négatifs (87,88–89). Les taux de ces anti-DGP seraient mieux corrélés à l’atteinte muqueuse, ce marqueur pourrait être plus sensible que les AEM et ATG dans le suivi des patients traités (29).
4.2. Anticorps antiendomysium
Décrits en 1983, les EMA d’isotype IgA sont dirigés contre le tissu conjonctif entourant les fibres musculaires lisses de la musculaire muqueuse. Ils sont recherchés par immunofluorescence indirecte sur coupe d’œsophage de singe (dans son tiers inférieur) ou bien sur cordon ombilical humain (30). Ce dernier substrat présente de réelles difficultés de lecture et d’interprétation, justifiant qu’il ne soit pas utilisé en pratique courante.
Ce test présente une très bonne spécificité, variant de 97 % à 100 % selon les études. Cependant, sa sensibilité varie de 85 % à 99 % (93 % en moyenne) (27, 30,31). Ces différences entre les études s’expliquent, d’une part, par les substrats utilisés, par les dilutions de départ différentes, mais surtout par les cohortes ; la proportion d’EMA étant souvent moindre dans les cohortes pédiatriques, mais aussi lorsque les lésions intestinales sont modérées (32).
Cet examen est préconisé en cas de négativité de la recherche d’AC anti-tTG IgA dans les cas pédiatriques.
La corrélation entre l’atrophie villositaire; la lymphocytose intra épithéliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque
- 32 - 4.3. Anticorps antitransglutaminase 2
La transglutaminase tissulaire 2 a été identifiée comme la principale cible antigénique des EMA en 1997 (19). Depuis cette découverte, de nombreuses trousses permettant la détermination des tTGA en Elisa ont été développées. Les premières commercialisées utilisaient la transglutaminase extraite de foie de cobaye comme source antigénique, rendant les tests de première génération peu spécifiques, la transglutaminase humaine, purifiée des globules rouges ou recombinante, a remplacé celle de cobaye dans les trousses de nouvelle génération, améliorant considérablement les performances, si bien que les sensibilité et spécificité des tests varient respectivement de 95 % à 100 % et de 92 % à 98 %, selon les auteurs (3334.35).
Du fait de sa praticabilité (microplaque Elisa), de ses facilité et rapidité d’exécution, de son automatisation et de la transmission informatique des résultats, ce test tend à remplacer la recherche d’EMA. Cette recherche doit être effectuée en première intention lors de suspicion de maladie coeliaque.
La recherche d’anticorps anti-tTG IgG n’offre pas d’intérêt pour le diagnostic de maladie coeliaque (36, 37). En effet, les sensibilité et spécificité de ce test sont inférieures à celles des IgA. Cependant, leur recherche, conjointement à celle des IgA, peut être intéressante pour le suivi du régime sans gluten. Mais c’est surtout en cas de déficit en IgA qu’ils revêtent toute leur signification diagnostique, comme le souligne l’HAS dans son rapport de 2007 (36).