A fusão de imagens na prática da radioterapia tem vindo a adquirir um papel cada vez mais relevante. Isto porque os actuais tratamentos de radioterapia permitem administrar uma maior dose de radiação ao volume alvo, poupando contudo os tecidos saudáveis circundantes. É neste ponto que importa salientar a função da imagem- IGRT do inglês image guide radiation therapy.
Nos tratamentos de carcinomas com a Tomoterapia, realiza-se diariamente pelo menos uma TC (imagens tridimensional) com os objectivos de verificar o posicionamento dos doentes em tempo real, adaptar o tratamento à localização do tumor sem negligenciar as limitações impostas pelos OAR e ainda adaptar o tratamento às possíveis alterações do volume alvo, garantindo assim que a radiação é emitida na direcção certa.
No serviço de radioterapia do CHUV são os técnicos que realizam diariamente as fusões de imagem e que após as avaliarem, realizam os tratamentos planeados. No entanto, no primeiro dia de tratamento é o médico assistente quem deve aprovar a fusão das imagens e autorizar o tratamento. Naturalmente que para realizar esta tarefa, é imprescindível ao técnico dominar alguns conhecimentos de anatomia radiológica, pois só assim este é capaz de realizar fusões com elevado grau de exactidão e precisão, que são fundamentais para o sucesso do tratamento. A figura 30 é considerada uma fusão de elevada qualidade pois verifica-se que as estruturas ósseas estão sobrepostas, a medula está bem posicionada e o doente está bem alinhado. As estruturas delimitadas são as estruturas da TC de planeamento, às quais se sobrepõem as estruturas da TC da Tomoterapia.
Contudo nem todas as fusões efectuadas dão origem a fusões ‘perfeitas’. Ora porque o doente emagreceu, ora porque não estava tão relaxado no momento do posicionamento, ora porque a posição de tratamento não é suportável nesse dia por causa das dores, podendo existir uma variedade de justificações para o incorrecto posicionamento do doente, mesmo quando este se encontra alinhado pelos lasers. Nesta situação é fundamental verificar se o PTV se encontra englobado pela isodose
37 dos 95%. Se assim for, importa assumir um compromisso para com os OAR de forma a não os atingir mais do que o planeado e prosseguir com o tratamento (Fig. 35 e 36)
Fig. 35: Representação gráfica de uma fusão de imagens nos três planos: transversal, coronal e sagital respectivamente. A cinzento encontra-se a imagem da TC de planeamento e a amarelo a imagem da TC da Tomoterapia. A azul encontra-se o PTV; a amarelo e laranja encontram-se as glândulas parótidas; a rosa encontra-se a medula; a roxo estão as órbitas e num azul mais claro encontra-se o tronco cerebral.
Fig. 36: Representação gráfica de uma fusão de imagens no plano sagital do mesmo doente da figura anterior.
Como se pode observar na figura 36, a medula não está na posição de planeamento e o ombro direito do doente está descaído, contudo o PTV está na posição correcta. Isto quer dizer que mesmo que as estruturas não estejam perfeitamente sobrepostas, desde que o PTV esteja a ser irradiado com a dose pretendida sem afectar mais do que o previsto os OAR, pode prosseguir-se com o tratamento. Em caso de dúvida é fundamental obter uma opinião médica para prosseguir ou não com o respectivo tratamento. No caso de o doente estar mal
38 posicionado, deve repetir-se o processo de posicionamento e refazer-se a TC de modo a obter a posição de planeamento. Já no caso de se verificarem alterações na fisionomia do doente como o aumento ou perda de peso, desaparecimento do liquido pulmonar e recuperação do respectivo pulmão é imprescindível obter uma opinião médica em relação ao passo a seguir, isto é, tem de ser o médico a autorizar o tratamento. No caso de o médico não estar de acordo em prosseguir com o tratamento (por haver demasiada toxicidade para os OAR, por o PTV não estar bem coberto ou até por o doente não tolerar o tempo de tratamento), pode ser feito um novo plano de tratamento directamente nas imagens 3D obtidas pela tomoterapia (em tempo real ou
à posteriori).
Passo a exemplificar através de imagens de TC obtidas de uma doente ORL que tratei que perdeu muito peso (figuras 37 e 38):
Fig. 37: Representação gráfica de uma fusão de imagens nos três planos: transversal, coronal e sagital respectivamente. A cinzento encontra-se a imagem da TC de planeamento e a amarelo a imagem da TC da Tomoterapia. A azul-escuro e a vermelho encontram-se os PTVs; a laranja as parótidas, a verde encontra-se a medula, a roxo encontra-se o tronco cerebral.
39 Esta doente não prosseguiu tratamento neste dia porque as estruturas definidas na TC de planeamento já não correspondiam às estruturas visíveis nas imagens da Tomoterapia. Facto que poderia alterar consideravelmente a absorção da dose nos tecidos adjacentes, ou seja, a dose que chegaria à medula e a outros órgãos críticos como as parótidas, poderia ser superior à definida no plano de tratamento.
Foi por isso necessário replanificar o plano de tratamento desta doente, isto é, realizou-se uma nova TC de planeamento, delimitaram-se as estruturas de risco e os volumes alvo, os físicos fizeram um teste de controlo de qualidade do plano e a doente prosseguiu o tratamento dois dias depois. A doente realizou uma nova TC de planeamento pois tratava-se de uma doente ORL que necessitava de uma nova máscara de tratamento.
Se não fosse a necessidade de fazer uma nova máscara, o plano de tratamento podia ter sido efectuado directamente sobre as imagens da Tomoterapia.
É possível fazer alterações no plano de tratamento em tempo real, contudo estas não são feitas por não constituírem um processo rentável para o serviço em termos de tempo uma vez que requerem a disponibilidade imediata de um médico e de um físico, para além da presença dos técnicos. Além disso estas alterações levam o seu tempo, e como não são planeadas na agenda diária da Tomoterapia, por serem imprevisíveis, dão origem a atrasos consideráveis no tratamento dos doentes seguintes. Também é importante pensar que quanto mais tempo um doente fica deitado na mesa de tratamento maior é a probabilidade de este se mexer e prejudicar todo o tratamento. Por isso é que ainda não são feitas alterações no plano de tratamento em tempo real.