Une expérience de détection "on chip" : E.Onac et al. 2006 [2]

Da vasta literatura que tem sido produzida sobre a saúde, desde a especificamente médica, à da sociologia da saúde, passando por muitos outros domínios científicos, facilmente se constatam os efeitos da evolução da medicina na qualidade de vida das populações, bem como dos significativos avanços que se operaram no campo dos recursos tecnológicos aplicados na prática médica. Note-se, porém, que os progressos surgem quase sempre associados à organização hospitalar, lugar de elevada e sofisticada tecnologia, e de grande especialização do conhecimento científico (Freidson, 1984 e 1988; Mechanic, 1983;

Calnan e Gabe, 1991; Turner, 1999; Bungener e Baszanger, 2002; Campos, 1986; Carapinheiro, 1993). Esta tendência de tecnicização e especialização (Bungener e Baszanger, 2002) dos saberes marcaram fortemente o universo das competências médicas.

De igual modo, também a investigação sociológica tem privilegiado o hospital enquanto unidade analítica. Foi a partir de Weber e do seu trabalho sobre o fenómeno burocrático nas sociedades modernas que surgiram os primeiros estudos sobre o hospital como organização (Carricaburn e Ménoret, 2005), iniciando-se um período em que a disciplina atribui quase toda a sua atenção à organização hospitalar, aos profissionais e aos cuidados ali produzidos. A posição hegemónica do hospital na estrutura geral dos cuidados de saúde e na agenda científica das prioridades da investigação tem remetido os cuidados generalistas e os seus profissionais médicos para uma posição secundária e negligenciada. Todavia, é igualmente reconhecido que na segunda metade do século passado vários factores concorreram para uma reorientação das políticas de saúde, passando estas a preconizar os cuidados de saúde primários como o alicerce dos sistemas de saúde e a medicina geral a ser designada como fulcral na estrutura dos cuidados (Calnan e Gabe, 1991; Elston, 1991; MacDonald, 1993; Baszanger, 1983; Bungener e Baszanger, 2002). A nível nacional, a publicação do Decreto-lei nº 413/1971, de 27 de Setembro, vem, precisamente, projectar uma política de cuidados primários, em muito consonante com as orientações internacionais em vigor na época e, pouco mais tarde, preconizada pela Conferência de Alma-Ata de 1978. Logo nesta década, a cobertura dos centros de saúde estende-se a quase todos os concelhos do país, traduzindo a assumpção do investimento nos serviços de prevenção da saúde (Simões, 2004). Mas esta reorientação das políticas de saúde não evita que o investimento visível tenha sido sempre canalizado para o hospital (Carapinheiro e Hespanha, 1997; Carapinheiro, 2001), continuando a atribuir-se ao hospital grande centralidade na estrutura dos cuidados saúde portugueses, resultando, assim, a manutenção da valorização do hospital e dos médicos hospitalares em detrimento do centro de saúde e do clínico geral, sendo estes últimos representados por imagens sociais que os associam a práticas cientificamente desqualificadas.

A abordagem global do doente, característica central do médico generalista, afasta-o dos cuidados técnicos oferecidos pelo hospital e dissocia-o do prestígio do médico hospitalar.

Será este pendor tecnológico e altamente especializado da medicina hospitalar, do qual o médico generalista se encontra afastado, um dos principais factores que vem remetendo a medicina geral para “uma posição residual e estatutariamente dominada na hierarquia do trabalho médico” (Bungener e Baszanger, 2002, 24)?

Da escassa produção teórica e empírica sobre o centro de saúde, destaca-se, a nível nacional, os trabalhos de Carapinheiro et al (Carapinheiro e Hespanha, 1997; Carapinheiro e Cortes, 2000, Carapinheiro e Page, 2001 e Carapinheiro, 2006), nos quais é sublinhada a posição periférica do centro de saúde e do clínico geral no contexto global da estrutura dos serviços de saúde em Portugal, em contradição com as linhas de orientação política, nacional e internacionalmente preconizadas, que, desde os anos setenta, reconhecem a importância vital destes cuidados para os sistemas de saúde e para o bem-estar das populações.

Da análise dos trabalhos existentes, quer da sociologia da saúde, quer de documentos produzidos por organismos internacionais, decorre a ideia de que os cuidados de saúde primários não têm, efectivamente, ocupado o lugar de centralidade que as políticas lhe atribuem, surgindo o centro de saúde – a principal organização produtora de cuidados de saúde primários –, quer no plano de definição das políticas, quer nas preferências dos profissionais, quer, ainda, nas representações do cidadão comum, numa posição pouco reconhecida e pouco valorizada nos serviços de saúde.

É, portanto, desta elaboração teórico-reflexiva que surge uma primeira premissa teórica que enquadra o estudo do centro de saúde. Acontece, porém, como já referimos, que a realização da investigação coincidiu com uma nova reforma da saúde, que se inicia precisamente pelo sector dos cuidados primários, afirmando a sua primazia sobre os cuidados hospitalares e propondo-se reestruturar e reconfigurar todo o sector dos cuidados primários. Trata-se de um processo lento e complexo e incapaz de invalidar, por enquanto, a premissa teórica com que partimos para o estudo do centro de saúde: a de que este organismo ocupará um lugar subvalorizado em relação ao hospital e de que os novos modelos de organização do trabalho e de produção de cuidados poderão originar processos de re-hierarquização das profissões e dos profissionais. Mas acrescenta outras interrogações. Neste enquadramento as hipóteses em estudo são:

relação ao hospital? E porquê?

2. Que alterações produzirão as medidas reformadoras, nos planos organizacional e profissional?

3. Os novos modelos organizativos produzirão um reforço das normas burocráticas e da regulação estatal, diluindo para níveis residuais o recurso às regras profissionais? Ou seja, estamos face a processos de desprofissionalização ou de proletarização das profissões? Verificam-se processos de re-hierarquização interna motivados pelas novas formas de gestão?

Pela complexidade e abrangência do processo reformativo, questiona-se ainda mais concretamente o que muda no quotidiano:

• da realidade organizacional;

• da organização das práticas dos cuidados; • do exercício profissional.

Das hipóteses centrais decorrem as hipóteses auxiliares, mas igualmente nucleares à compreensão do processo de mudança. Estão directamente ligadas à primeira concretização da mudança no terreno e dizem respeito à criação das USF e são:

• O que traz de diferente para os profissionais o modelo USF?

• Que factores motivam os profissionais para a adesão a este novo modelo? • Que expectativas nele depositam?

• Como se posicionam em relação às novas medidas políticas?

Embora a hipótese central e as hipóteses auxiliares tenham sido ditadas pelo contexto de reforma em que se encontra o objecto em estudo, a sua definição obedeceu à orientação do quadro teórico que estrutura a investigação. Convocando directamente as principais linhas teóricas discutidas, percebemos a clara articulação com as hipóteses que formulámos. Da discussão em torno da dupla linha de autoridade no hospital extraímos perspectivas para a análise da dinâmica formal e informal no centro de saúde e na USF. No confronto dos retratos colhidos perceberemos a existência/permanência/alteração dos sistemas de autoridade, das relações inter e intra-profissionais, e dos modelos de organização do trabalho.

No decurso do trabalho de campo, o CS transforma-se em USF. Neste processo, que se observará diariamente, direcciona-se toda a atenção para captar no terreno dimensões da segunda hipótese de trabalho – o que é que está a mudar?

Criada, inaugurada e formalmente em funcionamento, pressupõe-se que esta nova USF representa, ela própria, o produto da mudança e procura-se nessa realidade uma (nova) estrutura organizacional, questiona-se o que vem trazer de novo aos doentes e aos profissionais, e as razões que estiveram subjacentes à sua criação.

Na segunda USF objecto deste estudo, pressupõe-se que uma nova ordem organizacional diária estará já em vigor, dado que foi uma das primeiras USF a nível nacional a entrar em funcionamento. Neste caso, foca-se a atenção nos efeitos da reforma. Sustenta-se que um novo modelo de organização do trabalho estará definido, consolidado e apreendido pelos profissionais, constituindo-se assim no espaço ideal para perceber o que mudou com a criação das USF nos CSP.