Au cours de notre étude, nous avons pu constater que la plupart des examens préconisés dans la prise en charge dřune MFIU sont réalisés dans plus de 65% des cas. Les seuls réalisés dans des proportions moindres (entre 20 et 40%) sont lřexamen bactériologique placentaire et le bilan immunologique dans le cadre de la recherche de lupus.
Le principal problème mis en évidence est le résultat de ces analyses qui est très souvent non retrouvé au sein des dossiers médicaux.
On note ainsi des examens bactériologiques inexistants dans plus de 60% des cas; un examen fœtal manquant dans près de 50% des cas; des résultats de dépistage du diabète partiels ou manquants dans 44% des cas ; un bilan auto-immun absent dans 29% des cas ; dans plus de 36% des cas, au moins une constante de la recherche dřun HELLP syndrome manquante ; 12% des PCR sur LA et 14% des caryotypes fœtaux non retrouvés ; un bilan de thrombophilie absent dans 10,12% des cas.
Cela pose problème surtout pour les examens coûteux et dont le traitement est long comme la réalisation du caryotype fœtal ou le bilan auto-immun avec la recherche de lupus. En effet, la plupart du temps, les patientes sortent au bout de trois jours sans résultats. On peut se demander si ces bilans sont effectivement récupérés par les praticiens et si les patientes qui nřhonorent pas leur consultation post-natale sont informées de ces résultats. On peut voir ici un point important dont lřamélioration pourrait avoir une incidence réelle sur la diminution du taux de récidive de MFIU au CHU de PAP/Abymes.
Nous avons aussi constaté que contrairement à de nombreuses études, le bilan de MFIU du CHU de PAP/Abymes ne cible pas les examens à réaliser en fonction de lřorientation étiologique suspectée. Tous les bilans étiologiques sont réalisés pour toutes les patientes admises pour MFIU. Il nous faudrait donc rester clinique et adapter la réalisation des examens étiologiques au diagnostic que nous suspectons.
De plus, certains examens dont les résultats sont peu interprétables au cours de la grossesse sont tout de même réalisés lors de lřhospitalisation pour MFIU et seront donc à recontrôler à distance car ne permettant pas de conclure.
F- ETIOLOGIES DANS LA CLASSIFICATION CODAC
Lřutilisation de cette classification nous a permis de réduire notre taux de MFIU inexpliquées qui est passé de 42,30% à 35,58%.
De plus, les facteurs de risques ou conditions associés (Associated Condition ou AC) tels que lřobésité, les antécédents de MFIU ou le tabagisme dřune part et lřoligoamnios, le RCIU ou le défaut de suivi obstétrical dřautre part, ont pu être codifiés respectivement dans les rubriques « conditions associées à la mère » et « conditions associées à la grossesse ».
En comparant nos résultats aux données de la littérature en ce qui concerne lřapplication de la classification CODAC dans les pays à hauts revenus (49)
on remarque que nos chiffres sont inversés concernant les COD avec un taux de causes maternelles à 22% contre 7% dans la littérature, un taux de causes placentaires de 17% contre 29% et un taux de pathologies cordonales de 1,9,% contre 9%. Cette différence est significative p = 0,0018.
Seul le taux de pathologies infectieuses est similaire à environ 12%. Le taux de MFIU inexpliquées est lui aussi semblable avec 35,58% dans notre étude contre 30% dans lřétude de Flénady. Nous ne disposons pas, dans lřarticle ayant utilisé la classification CODAC, de chiffres détaillés concernant les COD dřorigine maternelle et placentaire. Cela aurait été intéressant de voir quelles pathologies augmentent notre taux
de causes maternelles et quelles pathologies diminuent notre taux de causes placentaires et cordonales.
On peut se demander si cette diminution du taux de causes placentaires peut être en rapport avec le type et/ou la performance de lřexamen fœto-placentaire réalisé au CHU de PAP/Abymes.
Les AC dřorigine maternelle sont en majorité dans notre étude avec près de 52% des cas, taux doublé par rapport au taux de lřétude sus-citée (24%). Les AC placentaires viennent juste après les causes maternelles (43%). Ce taux est de plus de 15% inférieur à celui indiqué dans la littérature.
En ce qui concerne les conditions associées à la grossesse, le taux est similaire (23% contre 26%). On y retrouve aussi, un taux semblable concernant lřoligoamnios (2,9% contre 2%) et le RCIU (12%).Par contre la proportion de patientes mal suivies est triplée dans notre étude (12% contre 4%). Ces résultats soulignent une particularité de notre échantillon. Un meilleur suivi doit être une priorité pour améliorer le taux de MFIU.
Les conditions associées à la mère sont 3 fois plus élevées dans notre étude (32,69% contre 10%).
On y retrouve 5 fois plus dřAC liés aux caractéristiques maternelles (22 % contre 4%) et 3 fois plus liés aux antécédents obstétricaux. Lřobésité intervient donc comme un élément non négligeable de notre étude. Cela est probablement dû à sa prévalence importante en Guadeloupe.
Cela affirme encore ici lřimportance de la gestion des facteurs de risque et des antécédents maternels dans la prévention des MFIU.
CONCLUSION
Diminuer lřincidence des MFIU est un enjeu de santé publique à lřéchelle régionale, nationale et mondiale.
Notre étude réalisée au CHU de PAP/Abymes entre 2009 et 2013 nous a permis de constater un taux de MFIU de 10‰.
Lřutilisation de la classification CODAC nous a permis de réduire notre taux de MFIU inexpliquées en passant de 42,3% à 35,6%.
Les étiologies vasculaires ont été les plus nombreuses avec les prééclampsies dans 11,5% des cas et les étiologies placentaires dans 17,3% des cas.
Les causes maternelles et placentaires sont les principales responsables de MFIU tant au niveau des COD que des AC.
Nous avons pu déterminer un type de patientes potentiellement à risque de MFIU : patientes de plus de 25 ans, originaires de la Guadeloupe et résidentes du secteur centre ; multigestes mais nullipares ou primipares, sans aucun antécédent médico-chirurgical pour la majorité dřentre-elles mais avec des antécédents gynéco- obstétricaux multiples.
Nos priorités en tant que praticien seront de repérer les patientes à risque, de gérer lřobésité, les facteurs vasculaires et de prévoir une visite préconceptionnelle chez les femmes ayant des antécédents médicaux pourvoyeurs de MFIU.
Notre approche clinique doit rester la base de notre démarche diagnostique. Les causes associées peuvent jouer un rôle primordial dans la survenue dřune MFIU. Le rendu des résultats aux patientes, principal acteur de la diminution des récidives, doit être notre priorité.
Nous avons donc proposé une conduite à tenir permettant dřintégrer le médecin traitant. Le but étant de sřassurer que tous les résultats des examens réalisés seront effectivement connus par la patiente et rendus au cours dřune consultation de synthèse. Le médecin traitant pourrait être à lřinitiative de cette démarche en cas de visite post-
natale non honorée par la patiente et sřassurer dřun suivi obstétrical en cas dřétiologie décelée.
Nous suggérons donc des améliorations dans le bilan de prise en charge des MFIU réalisé au CHU de PAP/Abymes.
Plutôt que de pratiquer le bilan de thrombophilie en systématique à lřentrée de toutes les patientes, nous proposons de le réaliser :
Chez les patientes pour lesquelles on suspecte une pathologie vasculaire Chez les patientes pour lesquelles on nřa pas dřorientation diagnostique Et à distance, au moins six semaines après, chez celles pour qui lřétiologie suspectée en début dřhospitalisation a été écartée par le bilan initial réalisé. Il leur sera remis une prescription médicale et un courrier sera envoyé au médecin traitant stipulant la nécessité de réaliser cette recherche. Les résultats de ces examens seront à ramener à la consultation post-natale qui sera à programmer 2 mois après.
Nous proposons, dřautre part, de sursoir à la recherche des anticorps antiphospholipides et du facteur antinucléaire au cours de lřhospitalisation. En effet, le fait que ces examens couteux soient souvent refaits car non retrouvés dans les dossiers nous incite à proposer de les réaliser en externe en remettant une prescription médicale aux patientes. Un courrier sera, de même, envoyé au médecin traitant rappelant la nécessité de cette recherche. Les résultats de ces examens seront à ramener à la consultation post-natale.
Nous maintenons la nécessité de réalisation dřhyperglycémie orale provoquée de façon systématique, du fait de la prévalence du diabète en Guadeloupe. Il sřagira de vieller, en tant que praticien, que les résultats de ce dépistage soient récupérés et classer au sein du dossier médical.
Le bilan thyroidien doit rester systématique car lŘhypothyroidie reste une cause de MFIU à ne pas oublier.
Malgré le fait que le test de Kleihauer fasse parti du bilan systématique réalisé au CHU de PAP/Abymes, le résultat nřa jamais été retrouvé dans les dossiers. Il serait
utile de dřen rechercher les raisons (défaut du dispositif adéquat, problème technique ?) et dřen envisager les solutions.
Nous notons lřabsence de la recherche de Chikungunya dans le bilan de MFIU du CHU en cas de fièvre maternelle. On doit y penser en cas de syndrome grippal. Il serait intéressant de lřy rajouter.
Dans le courrier qui sera envoyé au médecin traitant, il sera important de préciser, si tel a été le cas, quřun examen fœto-placentaire, un caryotype, une PCR sur LA et/ou des examens bactériologiques placentaires ont été réalisés dans le cadre de lřhospitalisation et quřil est important que la patiente se rende à sa consultation post- natale pour le rendu des résultats.
Au terme de cette étude, nous pensons quřil serait intéressant dřélargir cette expérience à lřensemble des maternités de la Guadeloupe et sur une période plus longue. Cela nous permettrait de savoir si les constatations retrouvées ici se confirment.
Cette nouvelle analyse des caractéristiques épidémiologiques et des étiologies des MFIU à lřéchelle du territoire guadeloupéen pourrait comporter également une étude du retentissement psychologique des MFIU.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
(1) Cans C, Colver A, Krägeloh-Mann I, Platt MJ, de la Cruz on behalf J ŔSCPE-
Curran R, Loane M,Greenless R, Dolk H Ŕ EUROCAT Ŕ Babiesř Health: Mortality and morbidity during pregnancy and the first year of lifeEuropean
Perinatal Health Report 2010. Available at
http://www.europeristat.com/reports/european-perinatal-health-report-2010.html
(2) Dallay EG. Perinatal grieving of a stillbirth baby. Ann Med Psychol 2013; 171(3):182-188.
(3) Weeks JW. Antepartum Testing for Women with Previous Stillbirth. Semin
Perinatol 2008;32(4):301-306.
(4) Inamo J, Atallah A, Ozier-Lafontaine N, Inamo A, Larabi L, de Gaudemaris R,
Chatellier G, Lang T . Existe-t-il des spécificités dans la prévalence et la prise en charge de lřhypertension artérielle aux Antilles-Guyane par rapport à la France métropolitaine ? . BEH Thématique 49-50 2008 ;
(5) Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France Synthèse épidémiologique.Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr)
(6) Recueil des données et évaluation des services de soin pendant la grossesse,
lřaccouchement et la période postnatale. Available at
http://whqlibdoc.who.int/euro/phie/WHO_PHIE_26_%28chp3%29_fre.pdf
(7) Yakoob MY, Lawn JE, Darmstadt GL, Bhutta ZA. Stillbirths: Epidemiology,
Evidence, and Priorities for Action. Semin Perinatol 2010; 34(6):387-394. (8) Lawn JE, Blencowe H, Pattinson R, Cousens S, Kumar R, Ibiebele I, et al.
Stillbirths: Where? When? Why? How to make the data count? The Lancet 2011;377(9775):1448-1463
(9) Quibel T, Bultez T, Nizard J, Subtil D, Huchon C, Rozenberg P. In utero fetal
death. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014; 43(10):883-907.
(10) Helgadottir LB. Intrauterine fetal death: classification and risk factors. A case- control study of sociodemographic, clinical and thrombophilic risk factors. University of Oslo, Faculty of medicine. 2012.
(11) Bukowski R, Carpenter M, Conway D, Coustan D, Dudley DJ, Goldenberg RL, et al. Causes of death among stillbirths. JAMA - Journal of the American Medical Association 2011;306(22):2459-2468.
(12) Boucard E, Leon D. Rapport périnatalité PMI Guadeloupe 2012
(13) Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al.
Major risk factors for stillbirth in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. The Lancet 2011;377(9774):1331-1340.
(14) Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, Scorza WE, Knuppel RA. Prenatal
care and black-white fetal death disparity in the United States: Heterogeneity by high-risk conditions. Obstet Gynecol 2002;99(3):483-489.
(15) Reime B, Lindwedel U, Ertl KM, Jacob C, Schücking B, Wenzlaff P. Does underutilization of prenatal care explain the excess risk for stillbirth among women with migration background in Germany? Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(11):1276-1283
(16) Rowland Hogue CJ, Silver RM. Racial and Ethnic Disparities in United States:
Stillbirth Rates: Trends, Risk Factors, and Research Needs. Semin Perinatol 2011;35(4):221-233.
(17) Healy AJ, Malone FD, Sullivan LM, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH, et al.
Early access to prenatal care: Implications for racial disparity in perinatal mortality. Obstet Gynecol 2006;107(3):625-631.
(18) Balayla J, Azoulay L, Assayag J, Benjamin A, Abenhaim HA. Effect of
maternal age on the risk of stillbirth: A population-based cohort study on 37 million births in the United States. Am J Perinatol 2011;28(8):643-650.
(19) Salihu HM, Sharma PP, Ekundayo OJ, Kristensen S, Badewa AP, Kirby RS, et
al. Childhood pregnancy (10-14 years old) and risk of stillbirth in singletons and twins. J Pediatr 2006;148(4):522-526.
(20) Wilson RE, Alio AP, Kirby RS, Salihu HM. Young maternal age and risk of intrapartum stillbirth. Arch Gynecol Obstet2008;278:231ŕ6.
(21) Chu SY, Kim SY, Lau J, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, et al. Maternal
obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2007;197(3):223- 228
(22) Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study. Lancet 2006;368(9542):1164- 1170.
(23) Parker CB, Hogue CJR, Koch MA, Willinger M, Reddy UM, Thorsten VR, et al. Stillbirth Collaborative Research Network: Design, methods and recruitment experience. Paediatr Perinat Epidemiol 2011;25(5):425-435.
(24) Surkan PJ, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. Previous Preterm and
Small-for-Gestational-Age Births and the Subsequent Risk of Stillbirth. N Engl J Med 2004;350(8):777-785.
(25) Salihu HM, Sharma PP, Aliyu MH, Kristensen S, Grimes-Dennis J, Kirby RS, et
al. Is small for gestational age a marker of future fetal survival in utero? Obstet Gynecol 2006;107(4):851-856.
(26) Varner MW, Silver RM, Hogue CJR, Willinger M, Parker CB, Thorsten VR, et
al. Association between stillbirth and illicit drug use and smoking during pregnancy. Obstet Gynecol 2014;123(1):113-125.
(27) Henderson J, Gray R, Brocklehurst P. Systematic review of effects of low- moderate prenatal alcohol exposure on pregnancy outcome. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;114(3):243-252.
(28) Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J.
Prepregnancy risk factors for antepartum stillbirth in the United States. Obstet Gynecol 2010;116(5):1119-1126.
(29) Bech BH, Nohr EA, Vaeth M, Henriksen TB, Olsen J. Coffee and fetal death: A
cohort study with prospective data. Am J Epidemiol 2005;162(10):983-990.
(30) Reddy UM, Goldenberg R, Silver R, Smith GCS, Pauli RM, Wapner RJ, et al.
Stillbirth classification-developing an international consensus for research: Executive summary of a national institute of child health and human development workshop. Obstet Gynecol 2009;114(4):901-914.
(31) Tennant PWG, Glinianaia SV, Bilous RW, Rankin J, Bell R. Pre-existing
diabetes, maternal glycated haemoglobin, and the risks of fetal and infant death: A population-based study. Diabetologia 2014;57(2):285-294.
(32) INVS available at http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-
chroniques-et-traumatismes/Diabete/Etudes-Entred/Etude-Entred-2007- 2010/Resultats-epidemiologiques-principaux-d-Entred-DOM
(33) Attalah A, Kelly-Irving M, Ruidaveys J-B, Gaudemaris R,Inamo J, Lang T . Prévalence et prise en charge de lřhypertension artérielle en Guadeloupe, France. BEH Thémathique 49-50. 2008
(34) Lê Thi Huong D, Wechsler B, Piette J-C. Pregnancy and systemic lupus erythematosus. Revue de Medecine Interne 2008;29(9):725-730.
(35) Boisramé T, Sananès N, Fritz G, Boudier E, Viville B, Aissi G, et al. Abruptio
placentae. Diagnosis, management and maternal-fetal prognosis: A retrospective study of 100 cases. Gynecologie Obstetrique Fertilite 2014;42(2):78-83.
(36) Toupet A, Théau A, Goffinet F, Tsatsaris V. Recurrent pregnancy losses: Etiological considerations and investigations, the point of view of the obstetrician-gynecologist. Revue de Medecine Interne 2015;36(3):182-190.
(37) Emmerich J. Rare thrombophilic states. Revue de Medecine Interne
2008;29(6):482-485.
(38) Massignon D. Spontaneous abortions and in utero fetal death related to
abnormalities of haemostasis. Revue Francophone des Laboratoires
2010;2010(421):51-57.
(39) Haute Autorité de Santé. Thrombophilie et grossesse. Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. 2003. Avaiable at http://www.has- sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_court.pdf
(40) Biomnis. Mutation du facteur V Leiden Resistance à la protéine C activée. Précis de biopathologie analyses médicales spécialisées.2012. Available at
http://www.biomnis.com/referentiel/liendoc/precis/MUTATION_FACTEUR_V _LEIDEN.pdf
(41) Lejeune Véronique, Carbone Bruno. Fausses couches et morts fœtales- Prise en
charge des grossesses ultérieures. Masson.2007. 248 pages.
(42) Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006;4(2):295-306.
(43) Wapner RJ, Lewis D. Genetics and metabolic causes of stillbirth. Semin
Perinatol 2002;26(1):70-74.
(44) Korteweg FJ, Bouman K, Erwich JJHM, Timmer A, Veeger NJGM, Ravisé JM,
et al. Cytogenetic analysis after evaluation of 750 fetal deaths: Proposal for diagnostic workup. Obstet Gynecol 2008;111(4):865-874.
(45) Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, Holm JP, Ravisé JM, Erwich JJHM. A Placental Cause of Intra-uterine Fetal Death Depends on the Perinatal Mortality Classification System Used. Placenta 2008 1;29(1):71-80.
(46) Périnatal mortality group-THE PERINATAL SOCIETY OF AUSTRALIA AND NEW ZEALAND. Clinical Practice Guideline for Perinatal Mortality. Avril 2012. Available at http://www.psanzpnmsig.org.au
(47) Lu JR, McCowan L. A comparison of the Perinatal Society of Australia and New Zealand-Perinatal Death Classification system and relevant condition at death stillbirth classification systems: Original Article. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009;49(5):467-471.
(48) Flenady V, Froen JF, Pinar H, Torabi R, Saastad E, Guyon G, Russell L, Charles
A, Harrison C, Chauke L, Pattinson R, Koshy R, Bahrin S, Gardener G, Day K, Petersson K, Gordon A, Gilshenan K. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9: 24.
(49) Flenady V, Middleton P, Smith GC, Duke W, Erwich JJ, Khong TY, et al. Stillbirths: The way forward in high-income countries. The Lancet 2011;377(9778):1703-1717.
(50) Modifications biologiques au cours de la grossesse available at
http://www.gyneweb.fr/sources/obstetrique/andem/chap4.htm
(51) Daigre J-L, et al. The prevalence of overweight and obesity, and distribution of
waist circumference, in adults and children in the French Overseas Territories:
The PODIUM survey. Diabetes Metab (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2012.03.008
(52) Edlow AG, Srinivas SK, Elovitz MA. Second-trimester loss and subsequent
pregnancy outcomes: What is the real risk? Obstet Gynecol 2007;197(6):581.e1- 581.e6.
(53) Hammoud AO, Merhi ZO, Diamond M, Baumann P. Recurrent pregnancy loss
and obstetric outcome. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007 1;96(1):28-29
(54) Kashanian M, Akbarian AR, Baradaran H, Shabandoust SH. Pregnancy outcome
following a previous spontaneous abortion (miscarriage). Gynecol Obstet Invest 2006;61(3):167-170
(55) Lazarus JH, Premawardhana LDKE. Screening for thyroid disease in pregnancy.
J Clin Pathol 2005;58(5):449-452.
(56) Granfors M et al. Thyroid Testing and Management of Hypothyroidism During
Pregnancy: A Population-based Study. J Clin Endocrinol Metab 2013. 98(7):2687Ŕ2692
(57) Blatt A J, Nakamoto J M, Kaufman HW. National Status of Testing for Hypothyroidism during Pregnancy and Postpartum. J Clin Endocrinol Metab, March 2012 ; 97(3):777Ŕ784
(58) Hirsch D, Levy S, Nadler V, Kopel V, Shainberg B, Toledano Y. Pregnancy outcomes in women with severe hypothyroidism. European Journal of Endocrinology 2013;169(3):313-320.
(59) Mounouchy M-A, Cordeau L, Raherison C. Prevalence of asthma and related symptoms among adolescents in Guadeloupe: Phase I of the ISAAC survey 2003. Rev Mal Respir 2009;26(9):944-951.
(60) Amadeo B, Robert C, Rondeau V, Mounouchy M-, Cordeau L, Birembaux X, et
al. Impact of close-proximity air pollution on lung function in schoolchildren in the French West Indies. BMC Public Health 2015;15
(61) Al Jama FE, Gasem T, Burshaid S, Rahman J, Al Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in patients with homozygous sickle cell disease in a
university hospital, Eastern Saudi Arabia. Arch Gynecol Obstet
2009;280(5):793-797.
(62) Oteng-Ntim E, Ayensah B, Knight M, Howard J. Pregnancy outcome in patients
with sickle cell disease in the UK - a national cohort study comparing sickle cell anaemia (HbSS) with HbSC disease. Br J Haematol 2015;169 (1):129-137.
(63) INSERM available at http://www.inserm.fr/thematiques/genetique-genomique-
et-bioinformatique/dossiers-d-information/drepanocytose
(64) Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Malik A, Francis A. Maternal and fetal
risk factors for stillbirth: Population based study. BMJ (Online) 2013;346(7893).
(65) Frøen JF, Tveit JVH, Saastad E, Børdahl PE, Stray-Pedersen B, Heazell AEP, et
al. Management of Decreased Fetal Movements. Semin Perinatol
2008;32(4):307-311.
(66) Sergent F et al. Diminution des mouvements actifs du fœtus au troisième trimestre : que faire ?. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33, 2005 ; 861Ŕ869
(67) Mouvements fœtaux. Available at http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-
gyneco-obst/cycle3/mto/poly/14000fra.asp
(68) Sadosky E, Yaffe H. Daily fetal movements recording and fetal prognosis.