répartition des décès selon les étiologies
V. Évolution et pronostic 1 Evolution sans greffe
2. Evolution après la greffe
Les complications sévères initiales sont surtout chirurgicales et infectieuses. [63-71] A distance, les problèmes les plus importants sont la fibrose progressive du greffon qui est peut être une manifestation torpide du rejet, les problèmes de compliance (rejet), l’atteinte rénale due aux immunosuppresseurs et les cancers tardifs rares [63].
Malgré la fréquence des complications précoces, la TH chez l’enfant offre un espoir de survie de 90% à 5 ans et de 70 à 80 % à 10 ans et une qualité de vie relativement satisfaisante. [63-69].
hépatique, qui a inclut 569 enfants ayant subit une transplantation hépatique sur une durée de 13ans , dont 10% étaient dues à une IHC a montré que La survie après greffe dépend de trois facteurs : l’âge du patient, le moment de l’intervention et le nombre de transplantations requises. La survie à 10 ans post transplantation était à 65% chez les enfants âgés de moins de 1 an et 79% chez les enfants plus grands. Le diagnostic avant transplantation n’influence pas le taux de survie. Dans l’étude de Seak Hee [66] les taux de survie cumulatifs à 1an et à 5ans étaient à 81.9% et à 79.2% ; dans notre série nous déplorons deux décès après greffe : le cas d’HVA fulminante avec encéphalopathie hépatique stade III (avant d’être opéré) et le cas d’AVB qui a consulté à un stade tardif de la pathologie.
En effet, plusieurs études dont les plus récentes sont celles de Silverio [68] (2015) et d’Alam [57] (2016) ont démontré qu’une encéphalopathie hépatique grade III ou IV est un facteur de mauvais pronostic.
Le don de foie parait être bien toléré par la plupart des donneurs ; aucun cas de décès ni de complications n’est noté dans les séries de Seak Hee et de Wallot [66-72].
L’insuffisance hépatocellulaire de l’enfant est une urgence qui engage le pronostic vital à court terme .C’est un souci majeur en pédiatrie vu les difficultés de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique qu’elle pose.
Les étiologies varient selon l’âge et le contexte socio-épidémiologique du pays.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les causes métaboliques doivent être systématiquement évoquées et en premier lieu ; les AVB restent fréquentes dans notre contexte (vu un développement insuffisant de la transplantation hépatique et le retard diagnostique).
Quant à l’enfant et l’adolescent, la maladie de Wilson et l’hépatite virale A sont les plus fréquentes au Maroc ; parfois, aucune étiologie ne peut être déterminée.
Le traitement comprend trois tiroirs : symptomatique, étiologique et la transplantation hépatique.
Malgré tous les progrès thérapeutiques, le pronostic de l’insuffisance hépatocellulaire de l’enfant reste sévère avec une mortalité élevée.
Dans l’optique d’améliorer la prise en charge de l’enfant ayant une IHC au Maroc, nous proposons les recommandations suivantes :
− Faciliter l’accès aux examens paracliniques pour le diagnostic des maladies métaboliques du foie.
− Faciliter l’accès au traitement des maladies héréditaires du métabolisme, car certaines entre elles disposent d’un traitement spécifique, mais il est très onéreux. − En cas de diagnostic d’une origine métabolique, réaliser une enquête familiale et un
diagnostic prénatal pour les grossesses ultérieures.
− En cas d’hémochromatose périnatale, donner une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes pendant le dernier trimestre de grossesse, ce geste permet de prévenir la récidive de cette pathologie.
− Un dépistage systématique à la naissance de la galactosémie est préconisé.
− Améliorer le suivi des grossesses pour renforcer le diagnostic anténatal des AVB et sensibiliser le personnel paramédical et les mères en maternité sur la valeur diagnostique de méconium décoloré ou de selles blanches dans les premiers jours de vie ; sensibiliser les médecins omnipraticiens sur la gravité de la pathologie et l’urgence à établir son diagnostic, et surtout l’intérêt de référer sans délai toute suspicion d’AVB au centre hospitalier universitaire ;le développement de la greffe hépatique aidera à améliorer le pronostic de cette pathologie,
− Disposer d’un centre de référence national pour chacune des étiologies de l’IHC les plus fréquentes (causes métaboliques, AVB, causes infectieuses….).
− Disposer également d’un centre de référence dans la greffe hépatique qui aidera à sélectionner judicieusement les candidats à la greffe hépatique ; et à définir le moment opportun de cette intervention pour optimiser les chances de survie après greffe.
− Introduire la vaccination contre l’hépatite A dans le programme national d’immunisation, et améliorer les conditions d’assainissement.
− Sensibiliser les cliniciens sur la gravité potentielle de l’hépatite A en particulier dans sa forme fulminante, il faudrait réaliser un TP chez tout enfant atteint d’hépatite A,
des valeurs basses indiquent l’hospitalisation d’emblée dans un service de pédiatrie, en mesure de faire face aux problèmes posés par une hépatite aigue grave, y compris les problèmes de transplantation hépatique.