Evolution et pronostic :

La GEM idiopathique a une évolution variable. Certains patients non traités présentent une rémission partielle voire complète de la protéinurie alors que d’autres maintiennent une protéinurie au rang néphrotique et évoluent progressivement vers l’insuffisance rénale chronique terminale. Toutefois, on admet que globalement, La survie rénale est de l’ordre de 90 % à 5 ans et de 65 % à 10 ans [ 69,70,71,72,60].

La GEM n’est plus considérée comme une maladie rénale bénigne et indolente. En effet, dans une étude prospective réalisée chez 100 patients atteints de GEM non traités, la probabilité

de survie rénale à 5 ans était de 88±5 % et de 73±7 % à 10 ans. Cette étude incluait 37 patients non néphrotiques et la moyenne de protéinurie de la cohorte était de 5±3,6 g/24 heures. Mais l’étude du sous groupe de patients néphrotiques a montré en fait que la survie rénale diminuait de moitié. De plus, plusieurs patients avaient de multiples rechutes [ 69,70,71,72,60].

Dans notre série ,28 patients ont évolué vers la rémission (84,8% des cas), alors que 5 patients soit 15,1% ont évolué vers le stade d’IRCT. La rémission a été spontanée chez 14 patients soit 42.4% des cas présentant une GEM primaire . Elle a été obtenue sous traitement par ciclosporine chez 9 patients, elle a été totale chez 10 patients et partielle chez 13 patients.

Les 3 patients traités par protocole Ponticelli et le cas de Dermatomyosite et d’HVB ont évolué vers le stade d’IRCT.

Le traitement de la syphilis a permis la résolution de la GEM.

Toutes les patientes avec GEM lupique ont obtenu une rémission complète sous corticothérapie et bolus de cyclophosphamide (tableau 18).

Tableau 18: Profil évolutif de la GEM selon les différentes études Recul Rémission complète Rémission Partielle Sans rémission Evolution vers l’IRCT

Ait el haj [10] (N=17) 6 mois 59% 29% 18% Jmahri [11] (N=60) 24 mois 32% 18¨% 50% 7% M. Ennachit [13] (N=60) 20 mois 26% 38% 36% 17% Notre étude (N= 33) 6mois 45.4% 39.4% - 15.1%

L’évolution de la maladie est influencée par certains facteurs pronostiques, notamment le sexe, l’âge, l’IR, la protéinurie, l’obtention ou non de la rémission et les lésions histologiques rénales [ 69,70,71,72,60].

Le sexe féminin est beaucoup plus associé aux rémissions spontanées et à une faible vitesse de progression de la maladie .

L’âge représente un autre facteur pronostique. Les enfants étaient classiquement considérés comme ayant un bon pronostic rénal avec une survie rénale à 10 ans de 90%.

Cependant, de récents rapports ont montré qu’en fait un quart des enfants avec syndrome néphrotique traités ou non par les immunosuppresseurs étaient à risque d’évoluer vers l’IRC. En plus les complications thromboemboliques sont plus fréquentes chez les enfants. Les sujets âgés > 60 ans ont un pronostic bien plus péjoratif puisque leurs créatininémie au moment du diagnostic sont élevées et sont à risque accru de développer l’IRC [ 69,70,71,72,60].

Une créatininèmie élevée au moment du diagnostic présagerait d’une insuffisance rénale terminale. Mais il ne faut pas oublier qu’un bon nombre d’insuffisance rénale sont fonctionnelles, causées par l’hyovolémie relative du syndrome néphrotique.

Le rôle pronostique du débit de la protéinurie est très controversé. Toutefois, se basant sur le model de Cattran validé sur les populations italienne, canadienne et finlandaise :

o Une créatinine sérique normale et une protéinurie de 24h < 4 g pendant plus de 6 mois correspondaient à un faible risque de progression.

o Une créatinine sérique normale ou presque normale et une protéinurie entre 4 et 8 g/24h pendant plus de 6 mois correspondaient à un risque modéré de progression.

o Une créatinine sérique élevée ou s’aggravant ou une protéinurie > 8 g/24h pendant plus de 6 mois sont à haut risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique terminale.

La qualité de la protéinurie influence également le pronostic rénal. L’excrétion urinaire de l’IgG et de l’a1-microglobuline et non pas de l’albumine et de la transferrine est associée à des lésions tubulo-interstitielles étendues. (ex : l’excrétion urinaire d’IgG < 110mg/g est associées à 100% de rémissions spontanées versus 20% en cas d’excrétion >110mg/g). Une excrétion urinaire de Béta 2-microglobuline > 0,5 µg/ml est également prédictive d’insuffisance rénale chez les patients ayant une GEM .

La rémission partielle non néphrotique a également un bon pronostic rénal [ 69,70,71,72,60].

Les lésions histologiques rénales joueraient un rôle pronostique. En dehors d’une hyalinose segmentaire et focale surimposée, il n’existe pas de corrélations entre les lésions

glomérulaires et le risque de progression vers l’insuffisance rénale. Le facteur histologique déterminant est l’existence de lésions tubulo-interstitielles [69,70,71,72,60].

IX. Complications :

La majorité des complications de la GEM est une conséquence de la présentation clinique et notamment du syndrome néphrotique massif. Certaines complications sont plus spécifiques de la GEM, ou du moins plus fréquentes [73] :

 Augmentation de la fréquence des infections due à l’utilisation des immunosuppresseurs d’une part et la fuite urinaire des IgG. Dans notre série, 2 patients ont présenté des complications infectieuses.

 _{Asthénie et léthargie importantes probablement dues à la fuite urinaire des oligo-} éléments [74].

 _{Etat d’hypercoagulabité avec fréquence accrue d’évènement thrombotique dans la} GEM [75]. Dans une récente étude portant sur une cohorte de 898 patients avec une GEM primitive, 1 patient sur 12 a présenté au moins un évènement thrombotique, souvent dans les 2 ans qui ont suivi le diagnostic [76]. L’hyopalbuminémie était le seul facteur de risque indépendant prédisant un évènement thrombotique. Dans notre série, 2 patients ont présenté des complications thromboemboliques à type de thrombophlébite des deux membres inférieures étendues à la VCI et d’embolie pulmonaire.

 _{L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est également une complication} fréquente dans la GEM. La GEM est la cause prédominante d’AVCI (22 à 30%) chez les patients ayant un syndrome néphrotique [77, 78,79].

La glomérulonéphrite extramembraneuse constitue la principale cause du syndrome néphrotique chez l’adulte.

Le syndrome néphrotique d’installation insidieuse est le principal mode de révélation et le diagnostic de cette affection est d’ordre histologique.

Les GEM primitives sont les plus fréquentes. Les GEM secondaires peuvent être d’étiologies diverses en particulier les causes auto-immunes, d’où l’intérêt d’une enquête étiologique exhaustive.

En matière de physiopathologie, de nombreux progrès ont été réalisés dans la compréhension de la forme idiopathique de cette pathologie avec principalement l’identification du principal antigène cible de cette pathologie, le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2R), retrouvé chez 70 % des patients. L’identification de cet anticorps circulant et le suivi sérologique des patients permet d’évaluer la sévérité de la maladie, de suivre précocement son évolution et de guider la prise en charge thérapeutique.

Cette prise en charge thérapeutique est, par ailleurs, très controversée, d’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’une mise en place rapide d’un traitement symptomatique, Il est recommandé dans un premier temps de prescrire un traitement néphro-protecteur associant un traitement bloqueur du système rénine-angiotensine, des diurétiques et une prévention des facteurs de risque cardiovasculaire. En effet, notre étude a montré qu’un traitement symptomatique bien mené peut aboutir à un taux élevé de rémission (42.4%). En cas de persistance d’un syndrome néphrotique de plus de 6 à 12 mois, un traitement immunosuppresseur doit être introduit.

Les traitements immunosuppresseurs recommandés actuellement, notamment l’association de corticoïdes et de cyclophosphamide ou les anticalcineurines, ont représenté les agents immunosuppresseur de choix dans notre étude, cependant le rituximab, le MMF et l’ACTH pourraient représenter une alternative prometteuse dans la prise en charge de la GEM, avec un profil de tolérance satisfaisant.