Evolution et complications

L’OMC évolue le plus souvent vers des récidivés chroniques d'abcédations s'évacuant par une fistule ce qui expose le malade a des interventions itératives. Cette évolution dépend de la précocité du diagnostic et de l’institution du traitement. Il n’existe pas de critères précis de guérison, seule une surveillance sur une période de deux ans au moins après l’arrêt de l’antibiothérapie peut confirmer la rémission. Cependant, l’OMC peut se compliquer au cours de son évolution par :

- La fracture pathologique : l’ostéonécrose due au processus inflammatoire infectieux, ainsi que les excisions extensives aux actes chirurgicaux fragilisent l'os ce qui peut entrainer une fracture pathologique. [93]

- Les arthrites : Il s’agit d’une arthrite par contigüité qui est due à la dissémination des germes à l'articulation adjacente. Elle est extrêmement rare surtout chez l’adulte. Chez l'enfant l'ostéoarthrite entraine des troubles de croissance et dans le cas où elle est poursuivie, elle peut aboutir à une septicémie puis la mort [94].

Dans notre étude : une arthrite du genou a été constaté chez un seul patient.

- De dégénérescence néoplasique des trajets fistuleux : La transformation maligne est relativement rare dans nos jours, elle s'observe dans 0.1 à 1.7 % des cas. Pour la majorité des patients l'intervalle entre le premier épisode infectieux bactérien et la dégénérescence maligne est en général de plusieurs années. La suspicion d'une dégénérescence maligne sur fistule requiert un faisceau d'arguments cliniques. Une biopsie du foyer infectieux devrait être réalisée le plus tôt possible surtout devant l'apparition de nouveaux signes clinique tel qu’une aggravation de la douleur, une odeur nauséabonde et des modifications du drainage fistuleux. Le carcinome épidermoïde est la forme la plus fréquente. Le traitement définitif repose sur l'amputation proximale de la tumeur ou une excision locale large, associées à une chimio-radiothérapie adjuvante. Un traitement consistant en une excision en bloc ainsi que des techniques conservatrices est possible grâce à un diagnostic précoce. Cependant le traitement le plus efficace est la prévention grâce a un traitement définitif de l'OMC qui consiste en un débridement adéquat, une excision large de la zone atteinte et une reconstruction précoce. [95]

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Dans notre étude : le diagnostic d’adénocarcinome a été évoquer chez un patient et n’a

pas été retenue après résultats de l’anapath.

- L'inégalité de longueur des membres : Elle se manifeste dans la plupart des cas par un raccourcissement et une déviation axiale du membre. Cette complication fréquente est due à une perte de substance osseuse et au dommage qui atteint le cartilage de conjugaison ce qui cause un arrêt de la croissance. Cette inégalité peut être à type d'allongement due au processus inflammatoire qui augmente le débit sanguin au niveau de la région atteinte. [96]

- Les troubles trophiques à type de : - Amyotrophie

- Cicatrice rétractile - Perte de substance Dans notre étude :

- Une déformation du segment atteint a été constaté chez 6 patients.

- On a noté une perte de substance chez 2 patients. Chez un patient l’os atteint a été mis

à nu.

- Chez 2 patients on a constaté une amyotrophie du quadriceps.

- Raideurs articulaires : souvent secondaire soit aux complications de la maladie tels que les fractures pathologiques, les déformations à type de raccourcissement et la déviation axiale, soit au traitement tel que l'immobilisation prolongée par plâtre ou par fixateur externe. Elles sont invalidantes quand elles siègent au niveau du genou ou la cheville car elles engendrent une impotence fonctionnelle.

Dans notre étude 9 patients ont présenté une raideur articulaire.

- Amylose : L'amylose qu'elle soit primaire ou secondaire devient de plus en plus rare. L'amylose secondaire est due à un désordre immunologique qui pouvait survenir lors des OMC et aussi la tuberculose, cependant de moins en moins grâce à l'efficacité des ATB. L’OMC est responsable d'une production excessive d'anticorps (globulines) secondaire a l'expression des antigènes au niveau du foyer infectieux. [7]

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X. Pronostic

Le PEC thérapeutique est difficile. Cela est dû à plusieurs facteurs [36]:

- La vascularisation du tissu infecté est médiocre surtout chez un mauvais terrain sous-jacent (diabète, insuffisance artérielle).

- La difficulté de faire la part entre le tissu sain et séquestre ce qui le rend difficile à l’ablation.

- Les séquestres sont peu accessibles aux antibiotiques

- La prise en charge est complexe (séquestrectomie, fixateur externe, greffe osseuse, greffe cutanéomusculaire, antibiothérapie prolongée)

- Critères de rémission incertains

Selon MARTINI et al [97] les paramètres de bon pronostic sont : - L’âge jeune et le mode subaigüe de début de la maladie

- L’atteinte des os plats, courts, l'humérus et les diaphyses des os longs - Fistules de petit nombre.

- Les lésions d'aspect sclerogeodique a la radiographie. - Le jeune âge au moment de l’intervention.

- Une biantibiothérapie en post-opératoire. - L'expérience de l'équipe chirurgicale.

Ceci dit, il est à noter que selon une étude récente menée par Tice ; le taux de rechute à un an peut être de 30% chez l’adulte malgré un bon débridement chirurgicale et une antibiothérapie de longue durée. Ce taux est d’autant plus élevé dans les cas où P. aeruginosa est incriminé, environ 50%. [6]

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XI. Traitement

A. Generalites : [33] [98]

L’OMC pose un problème du traitement vue ces rechutes fréquentes. Ces rechutes se manifestent lors du déséquilibre entre la virulence et la quantité des germes inoculés d’une part et l'immunité de l'hôte d’autre part.

La prise en charge de l'ostéomyélite devrait tenir en compte de l'état du patient, ses comorbidités générales et locales, des pathogènes en cause, la localisation et l’étendue de l'atteinte osseuse, la présence de séquestres, de matériel de synthèse ainsi que la fonction du membre.

La prise en charge a comme objectifs : - La stabilisation de l'infection.

- La consolidation de l’os. - La cicatrisation cutanée

- La correction des séquelles orthopédique.

Les soins optimaux exigent souvent une prise en charge pluridisciplinaire (en particulier, chirurgien, anesthésiste réanimateur, microbiologiste et infectiologue). La classification de Cierny-Mader offre sur ce plan une aide à la décision thérapeutique. L’OMC doit faire considérer des stades 3 et 4 selon Cierny-Mader.

Le traitement de l'ostéomyélite est avant tout chirurgical et est le moyen le plus important au moment, mais la chirurgie seule n'est pas suffisante et nécessite un support d'une antibiothérapie.