El comportamiento biológico del SK es variable y depende de un gran número de factores interrelacionados: el nivel de inmunocompetencia del huésped, el tipo epidemiológico, el estadio de la enfermedad, y la presencia o ausencia de infecciones oportunistas.
Aunque se desconoce si el SK representa una proliferación vascular reactiva o una verdadera neoplasia, actualmente hay un acuerdo general en que el SK no produce metástasis de la misma forma que los sarcomas convencionales, sino que más bien se desarrolla de modo multifocal (ver apartado 7). Aún así, pese a no comportarse como un verdadero sarcoma, los pacientes pueden fallecer por los efectos del SK.
En general, la afectación de la forma clásica está restringida a la superficie cutánea, mientras que en las formas endémica y epidémica la afectación suele ser más extensa y localizarse con más frecuencia en órganos internos. Consecuentemente, la variante clásica es relativamente indolente y compatible con una supervivencia larga, y los tipos endémico y epidémico suelen ser más agresivos.
Los individuos con la forma clásica del SK se presentan con una enfermedad cutánea limitada que progresa lentamente y con rara afectación visceral o de los ganglios linfáticos.
En los pacientes de este grupo la mortalidad en relación con la enfermedad es de entre el 10% y el 20%, durante un período de seguimiento de 10 años, y la duración de la enfermedad es de entre 8 a 10 años (Requena 1998). En general, la muerte suele ocurrir
años después, a causa de enfermedades intercurrentes no relacionadas, aunque el 25% de los pacientes fallecen de un tumor maligno secundario, particularmente de tipo linfoide.
La afectación precoz de los ganglios linfáticos y la extensa infiltración de las partes blandas y órganos internos hace que el SK africano sea mucho más agresivo que el SK convencional. Frecuentemente estos pacientes fallecen uno o dos años después del diagnóstico de la enfermedad (Odom 2000).
El SK en pacientes con SIDA posee un curso mucho más agresivo. La media de mortalidad en los pacientes con SK-SIDA es del 41%, durante un período de seguimiento relativamente corto (Mitsuyasu 1987; Requena 1998). Esta mortalidad está marcadamente influenciada por el estadio de la enfermedad y por la presencia de infecciones oportunistas y síntomas sistémicos. De hecho, el SK asociado a SIDA es extenso pero casi nunca fatal, y en un período de 28 meses, el 80% de los pacientes que no han sufrido infecciones oportunistas están vivos, mientras que menos del 20% de los que han sufrido una infección oportunista sobreviven (Krigel 1984).
El curso de la enfermedad es variable en pacientes que desarrollan SK por inmunosupresión yatrogénica. En muchos casos la supresión de los fármacos puede representar la resolución del SK sin terapia asociada.
9. TRATAMIENTO
La selección apropiada de la terapia en cada caso depende de la variante clínico-epidemiológica de la enfermedad, de la extensión y la localización de las lesiones, y de la competencia inmunológica del paciente.
Las opciones terapéuticas en los diferentes contextos clínicos del SK incluyen las terapias locales y/o sistémicas. La combinación de varias terapias utilizando radiación, quimioterapia e inmunoterapia parece ser el tratamiento de elección en SK (Tappero 1993;
Requena 1998).
Las terapias locales incluyen escisión quirúrgica, crioterapia con nitrógeno líquido, ablación con láser, terapia con radiación ionizante y terapia intradérmica con fármacos quimioterápicos citotóxicos o IFN-α.
La terapia sistémica es necesaria cuando se desarrollan más de 10 nuevas lesiones de SK en menos de 1 mes, si hay linfedema asociado o si existe afectación visceral sintomática.
En estas terapias se suele emplear el IFN-α, con o sin zidovudina asociada, y en intervenciones más agresivas, la combinación de varios agentes quimioterápicos (Mauss 1995). La tendencia a la multifocalidad hace que la quimioterapia y la irradiación sean en muchos casos terapias de elección.
Todas las variantes del SK son radiosensibles y por ello la terapia con radiación ionizante ha sido utilizada con un considerable éxito y actualmente es una de las opciones más extendidas (Odom 2000).
Algunos pacientes con enfermedad rápidamente progresiva requieren quimioterapia con fármacos citotóxicos. La combinación de drogas más comúnmente empleada utiliza la doxorrubicina, bleomicina y vincristina. A pesar de su toxicidad, estas combinaciones son razonablemente seguras y ciertamente muy efectivas en el tratamiento paliativo de los casos avanzados de SK. Incluso se han descrito algunos casos de remisión completa (Coukell 1997).
En algunos estudios se ha identificado la inhibición del crecimiento de ciertos tumores inducidos por virus -carcinoma nasofaríngeo, papilomas laringeos y genitales- tras la aplicación de interferones humanos (naturales o recombinantes). Esto ha originado varios experimentos terapéuticos con IFN-α en el SK debido a su asociación con el VHH-8. El IFN-α se ha utilizado solo, combinado con terapia citotóxica, o conjuntamente con zidovudina en los pacientes con SIDA (Mauss 1995). Aunque los resultados de estos estudios son contradictorios, muestran que la eficacia de la terapia con IFN-α depende, al menos en parte, de un sistema inmune intacto.
Actualmente se ha demostrado que el tratamiento con agentes anti-retrovirales puede prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en los pacientes con SK asociado a SIDA. De hecho, la introducción de la triple terapia virostática en el manejo de la infección por VIH, ha disminuido dramáticamente la incidencia de SK asociado a SIDA. Asimismo,
como hemos comentado, la combinación de zidovudina con el IFN-α ha mostrado ser útil en el manejo paliativo del SK asociado a SIDA. De estos resultados se deduce que la terapia antiretroviral por sí misma podría ser suficiente para prevenir la aparición del SK en estos pacientes.
Si el VHH-8 es el agente etiológico del SK, es lógico pensar que el tratamiento con medicaciones antiherpéticas podría ser útil. Sin embargo, la infección de las células tumorales del SK es mayoritariamente de tipo latente y no lítica, por lo que la terapia con antiherpéticos no suele ser efectiva (Andrew 2002).
Gracias al establecimiento de modelos animales a partir de los cuales se han conseguido cultivos de células fusiformes del SK, se han podido realizar varios estudios terapéuticos experimentales. Evidentemente la mayoría de ellos se han llevado a cabo con moléculas que interactúan con las proteínas que toman parte en la regulación del crecimiento, quimiotaxis y angiogénesis de las células del SK.
Recientemente se ha demostrado que la cadena β de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) puede destruir células malignas de una línea inmortalizada del SK-SIDA y también a las células derivadas de lesiones de SK que han crecido en cultivos a corto plazo (Lunardi-Iskandar 1995). Aparentemente la hormona induce la muerte celular in vitro e in vivo a través de mecanismos que estimulan la apoptosis. Sus efectos se encuentran restringidos a las células proliferantes del SK y no afectan a las células endoteliales normales. La inyección intralesional en pacientes con SK asociado a SIDA induce una regresión dosis-dependiente de las lesiones. De todas formas, son necesarios más
experimentos clínicos para poder determinar con exactitud la eficacia y, por lo tanto, la futura aplicabilidad de estas modalidades terapéuticas experimentales.
En general, las guías de tratamiento del SK yatrogénico no son distintas que las de las otras variantes del SK, y evidentemente la primera línea de tratamiento es retirar o disminuir la terapia inmunosupresora. Esto conlleva una desaparición completa de las lesiones del SK en más del 30% de los pacientes. No obstante, la decisión de disminuir o retirar los fármacos inmunosupresores puede ser compleja, ya que deben tomarse en consideración en primer lugar la severidad y extensión del SK, así como la importancia de mantener la medicación inmunosupresora para poder mantener un órgano trasplantado que puede salvar la vida al paciente.
Para intentar evaluar la evolución de los pacientes y eficacia de las diferentes combinaciones terapéuticas se utiliza un sistema de estadiaje del SK, distinto para la forma clásica (Weiss 2001) y para la asociada a SIDA (Krown 1989).