Evaluation de la sŽdation-analgŽsie et conditions de prescriptions 88 !

4.3.1. Evaluation de la sŽdation

LÕŽvaluation de la sŽdation par le score RASS nÕŽtait effectuŽe que dans 59% des cas (cf. Tableau IX). Dans chaque rŽanimation, lÕŽvaluation de la sŽdation doit •tre faite par les IDE toutes les 3 ˆ 6h. Dans la pratique, elle nÕŽtait pas toujours ŽvaluŽe au travers de lÕŽchelle RASS. Dans de rares cas en dŽbut de pŽriode de recueil, lÕŽvaluation de la sŽdation Žtait faite au travers du score SAS, ancien score dÕŽvaluation utilisŽ dans les services, le temps de

89 lÕadaptation des IDE ˆ la nouvelle Žchelle dÕŽvaluation. En revanche, dans un nombre de cas non nŽgligeable le signe Ç + È ou le mot Ç dort È Žtaient Žcrits dans la case destinŽe ˆ lÕŽvaluation de la sŽdation. Le signe Ç + È pouvait reflŽter soit un patient ŽveillŽ soit un patient agitŽ sans distinction. Le mot Ç dort È pouvait •tre Žcrit sur les horaires de journŽes comme de nuit, sans distinction dÕun patient sous sŽdation profonde ou dÕun patient somnolent. Dans 10% des cas, alors m•me que lÕobjectif RASS cible Žtait mentionnŽ sur la prescription, lÕŽvaluation nÕŽtait pas faite. LÕobjectif RASS recherchŽ nÕŽtait cependant Žcrit que dans 50% des cas. Or, une titration optimale de la sŽdation passe par lÕadaptation de posologie du sŽdatif en fonction du score RASS cible et il existait un lien significatif entre le fait de dŽfinir un objectif RASS et le fait dÕŽvaluer le RASS (p=0,006). Ces observations sont peut •tre lÕoccasion de rappeler aux Žquipes mŽdicales et soignantes les bonnes pratiques de sŽdation issues des derni•res recommandations nationales et internationales3,8. A fortiori, une mise ˆ jour ou un rappel du protocole de sŽdation aux Žquipes serait un point positif. La rŽanimation neurochirurgicale qui avait un protocole de sŽdation nouvellement rŽdigŽ (ŽtŽ 2014) avait un taux dÕobjectif RASS mentionnŽ sur la prescription et un taux de RASS effectuŽ Žgal ˆ 100% (sur 7 patients). Les feuilles de prescriptions de rŽanimations chirurgicale et mŽdicale pourraient aussi •tre mise ˆ jour par modification de lÕitem Žvaluation de la sŽdation Ç SAS È par Ç RASS È.

4.3.2. Evolution du niveau de sŽdation

DÕapr•s la rŽpartition des occurrences des scores RASS, 72% des patients Žtaient dans la Ç zone dÕAMM È de la dexmedetomidine, dŽfinie par un RASS entre 0 et -3, sur la base des 5 premiers jours de traitement (cf. Figure 8). Huit pourcents des patients Žtaient dans une zone dÕagitation mais cet Žtat ne perdurait pas au delˆ du premier jour de traitement et les cliniciens intervenaient rapidement. Sur 8 patients dans la zone de sŽdation profonde, 6 patients Žtaient encore imprŽgnŽs des sŽdatifs prŽcŽdents mais ne recevaient plus, ou ˆ des posologies dŽgressives pour Žviter un syndrome de sevrage, ces sŽdatifs. Deux patients, quand ˆ eux, recevaient une double sŽdation.

LÕutilisation de la dexmedetomidine Žtait-elle justifiŽe dans ces cas la ?

Dans le cas des 6 patients, la dexmedetomidine aurait sans doute pu •tre introduite un peu plus tard ou alors sa posologie aurait pu •tre diminuŽe au maximum cÕest-ˆ-dire 0,2 µg/kg/h mais le relai par dexmedetomidine semblait justifiŽ puisque ces patients atteignaient

90 finalement une sŽdation lŽg•re ˆ modŽrŽe. Dans le cas des 2 autres patients, la dexmedetomidine ne semblait pas indiquŽe ou tout du moins aurait pu •tre arr•tŽe plus t™t.

4.3.3. DurŽe de traitement

La durŽe moyenne de traitement Žtait de 3,0 jours avec un maximum de 14,1 jours compatible avec les donnŽes disponibles de lÕAMM de 14 jours35 (cf. Tableau IX). Le cožt moyen journalier de traitement de 166# Žtait infŽrieur aux donnŽes des Žtudes mŽdico-Žconomiques (310$ soit environ 290#)52,53 mais les conditions dÕachat du mŽdicament et le laboratoire distributeur nÕŽtaient pas comparables (France versus Etats-Unis).

4.3.4. Posologies de traitement

Les posologies initiales variaient significativement entre les services (p<0,001) (cf. Tableau X). Les services de rŽanimations mŽdicale, neurochirurgicale et chirurgicale

cardiaque prescrivaient ˆ des doses initiales plus faibles que la rŽanimation chirurgicale. Une hypoth•se avancŽe ˆ cela pouvait •tre lÕapprŽhension par les prescripteurs dÕeffets indŽsirables cardio-vasculaires ˆ des posologies plus ŽlevŽes de dexmedetomidine. Pourtant, initier la dexmedetomidine ˆ une posologie faible ne semble pas appropriŽ du fait de lÕeffet dose-dŽpendant de la molŽcule (hypotension et bradycardie ˆ faible posologie)38,40. LÕespace interquartile nÕa pas ŽtŽ calculŽ pour les services de rŽanimation neurochirurgicale et chirurgicales cardiaques du fait de la petite taille de lÕŽchantillon. Les posologies moyennes de traitements variaient Žgalement entre les services (p<0,001). La rŽanimation mŽdicale prescrivait ˆ des posologies plus faibles que les autres rŽanimations, notamment cardiaque. Cela pouvait se traduire par des patients plus facilement sŽdatŽs, nŽcessitant moins de doses pour le m•me effet sŽdatif (ˆ confirmer par lÕŽvaluation RASS), des patients avec une sŽdation concomitante plus frŽquente ou a contrario des patients de rŽanimation cardiaque plus agitŽs du fait de leur pathologie et nŽcessitant de plus fortes posologies de dexmedetomidine.

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4.3.5. Evaluation de la douleur

LÕautoŽvaluation de la douleur Žtait possible chez 71% des patients. Pourtant, dans 27% des cas, lÕŽvaluation de la douleur Žtait faite par le BPS (cf. Figure 9). LÕŽchelle BPS est destinŽe aux patients inconscients ou incapables de communiquer. Les recommandations nationales prŽconisent lÕautoŽvaluation de la douleur comme mŽthode la plus fiable et validŽe lorsquÕelle est possible.

LÕeffet analgŽsique propre de la dexmedetomidine, retrouvŽ dans la littŽrature36,41, nÕa pas ŽtŽ ŽvaluŽ dans cette Žtude (absence de groupe contr™le).

4.3.6. Arr•ts prŽmaturŽs de traitement

La dexmedetomidine a ŽtŽ arr•tŽe prŽmaturŽment dans 25% des cas (cf. Figure 11). Les principales raisons de ces arr•ts Žtaient les effets indŽsirables cardio-vasculaires (cf. 4.5.

Effets indŽsirables), prŽvisibles et intrins•ques ˆ la molŽcule et les Žtats dÕagitation excessive

non contr™lŽs par le traitement (cf. 4.7. Agitation).