EVALUATION DES RESULTATS DE TRAITEMENT

Chaque technique opératoire possède des critères de jugement qui servent à évaluer l’efficacité de cette technique dans le traitement de la hernie de l’aine.

On parle ici de critères de jugement secondaires et qui sont : L’intensité de la douleur et le taux de complications post opératoires, le coût de la technique, la durée d’hospitalisation.

Complications communes aux hernies pariétales LES COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES:

A /LES PLAIES VISCERALES :  _{AU COURS DES ABORDS DIRECTS:}

Elles sont favorisées par les hernies par glissement au cours desquelles la paroi du sac herniaire est constituée par un viscère, le plus souvent le colon droit ou gauche.

La dissection du sac herniaire doit donc être minutieuse, la palpation doit évaluer l’épaisseur du sac et l’ouverture du péritoine ne doit être effectuée qu’on zone translucide, la paroi du sac peut aussi être constituée par la vessie.

La meilleure solution pour éviter la lésion viscérale est l’absence de la résection de sac. Celle-ci ne parait pas nécessaire pour les hernies non compliquées lorsqu’ une prothèse est placée.

Les plaies viscérales peuvent aussi survenir lors de la réintégration intra abdominale du contenu des hernies scrotales ou des hernies étranglées. La traction sur les viscères doit être douce aidée d’une pulsion externe et si besoin de l’incision partielle du collet herniaire vers l’avant.

TAPP avec une prévalence de 0,06 % à 0,1% (111), des lésions vasculaires des gros vaisseaux ont aussi été publiées lors des mêmes manoeuvres.

La prévention de ces complications repose sur l’incision des plans pariétaux sous contrôle de la vue permettant l’introduction du premier trocart sans mandrin après ouverture du péritoine, et vérification de l’absence d’adhérence viscéro-pariétale, cette technique doit être utilisée de principe en cas d’antécédents de laparotomie.

Ces complications sont plus rares lorsque la voie est totalement extra péritonéale (TEP), les lésions viscérales peuvent se produire au cour de la réintégration intra abdominale du contenu herniaire. Cette manoeuvre doit se faire avec douceur à l’aide d’instruments atraumatiques en s’aidant d’une pression externe sur le contenu herniaire.

Comme pour les abords directs, la paroi du sac herniaire peut être constituée par un viscère. Afin d’éviter toute lésion viscérale, il est préférable de ne pas effectuer de résection du sac herniaire.

Au cours de la dissection pré péritonéale, il convient de rester à distance des vaisseaux iliaques externes, et de respecter la zone dans laquelle ils cheminent et qui a été dénommée << triangle funeste>>. En dehors de celle-ci se trouve la zone des douleurs, au niveau de laquelle se situent les nerfs ilio- inguinal, ilio-fémoral et les rameaux du nerf génito- fémoral.

♦ _{Lésions nerveuses}

Elles peuvent survenir lors de toute réparation herniaire. Elles sont surtout décrites dans la réparation des hernies de l’aine, en raison du nombre de rameaux nerveux superficiels, issus des nerfs génito-fémoral, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique cheminant dans la région inguinale. Leur atteinte peut être responsable d’une perte de la sensibilité de la région inguinale, de l’hémi-scrotum, de la base du pénis et de la partie supérieure de la cuisse. Ces troubles sensitifs sont en général transitoires.

Une lésion du nerf fémoral, avec des conséquences motrices sur le quadriceps, peut se produire lors de la fixation des prothèses sur le psoas.

♦ _{Lésions vasculaires :}

Les complications hémorragiques au cours de réparation des hernies de la ligne médiane et des EPO concernent essentiellement les lésions du système vertical antérieur représenté par les artères épigastriques inférieures et épigastriques supérieures qui s'anastomosent à l'intérieur des muscles droits de l'abdomen .Par ailleurs, les lésions de la branche pubienne de l’artère obturatrice, les vaisseaux épigastriques inférieures et les vaisseaux iliaques externes, sont plutôt des incidents de cures des hernies de l’aine, pouvant survenir lors des sutures profondes faites sans précaution au niveau de la gaine vasculaire ou sur la bandelette ilio- pubienne dans son segment pré-vasculaire.Une lésion de la veine iliaque externe, plus exposée que celle de l’artère, doit être reconnue autant que possible avant de serrer le point de suture, sous peine de déchirer d'avantage.

♦ _{Lésions des viscères :}

L’intestin, la vessie et l’uretère peuvent être blessés pendant une réparation d’une hernie, elles doivent être reconnues et réparées immédiatement.

• _{les intestins :}

Ils sont blessés ou dévitalisés lors de la résection ou de décollement du sac. Il faut suturer l’intestin ou réséquer la partie dévitalisée avec extériorisation si possible.

• _{la vessie :}

• _{l'uretère :}

Peut être lésé dans un grand sac direct ou indirect. En cas de section, il faut faire une anastomose aux points séparés de fil à résorption lente sur tuteur en double J.

• _{un appendice ou un diverticule de Meckel :}

Peuvent être découvert dans les sacs des hernies à droite, ils peuvent être réséqués sans difficulté, mais il n’est pas recommandé de le faire sans autorisation préalable du patient

Dans notre série la morbidité peropératoire était de 11,20%.

Le taux de mortalité relié à la chirurgie herniaire n'est pas plus élevé que le taux de mortalité dans la population générale comparé aux registres des causes de décès calculant lesdécès attendus en tenant compte l'âge et le sexe , et il est souvent un peu plus bas en tenant compte des critères de sélection des patients pour l'opération . Une étude multicentrique danoise portant sur les interventions chirurgicales n'a rapporté aucun décès lié à la chirurgie ambulatoire.

Dans notre série, aucun cas de mortalité n’a été rapporté durant le suivi de plus de 6 mois des patients.

COMPLICATIONS ET MORBIDITE POST OPERATOIRES :

Tableau XXIV: répartition des complications selon la littérature

Auteur Pas de complication Complication

Devajit(20) 87,7% 12,28%

Jamshoro(34) 75% 25%