Evaluation pulmonaire

a. Les examens complémentaires évaluant la fonction respiratoire préopératoire :

a .1. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) :

Les EFR sont réalisées chez tout patient programmé pour une exérèse pulmonaire. Elles permettent de quantifier les conséquences sur la fonction

ventilatoire des anomalies pariéto-thoraciques, parenchymateuses et/ou bronchiques, liées au processus tumoral et/ou à l’éventuelle pathologie pulmonaire associée. Elles permettent aussi avec la scintigraphie de ventilation-perfusion de se faire une idée de l’ampleur de l’amputation respiratoire qui sera générée par la pneumonectomie (importante si le poumon opéré à une fonction normale, négligeable si le poumon a déjà une fonction très altérée en préopératoire)[28]

La spirométrie, en particulier la mesure du VEMS et du VEMS prédictif postopératoire (VPPO), a représenté le test clé dans le bilan fonctionnel des candidats chirurgicaux atteints d'un cancer du poumon.

Le calcul du VEMS pop est basé sur les données anatomiques

Calcul fondé sur le décompte des segments pulmonaires fonctionnels [33] Rappel : nombre de segments fonctionnels = 19

-Poumon droit : -Poumon gauche : Lobe supérieur : 3 Culmen : 3 Lobe moyen : 2 Lungula : 2 Lobe inferieur : 5 Lobe inferieur : 4 VEMS pop = VEMS préopératoire × (1 – a/b)

– a : nombre de segments non obstrués à réséquer

– b: nombre total de segments non obstrués (d’après la fibroscopie et la TDM)

➤ Exemple : Résection du lobe supérieur droit, bronche apicale obstruée

par la tumeur

a = 2, b = 18, VEMS préopératoire = 1 500 ml – VEMS pop = 1500 × (1–2/18 ) = 1 333 ml

Une réduction du VEMS ou du VPPO a été associée à une augmentation des taux de morbidité et de mortalité respiratoires. Berry et al ont montré que le VEMS était un prédicteur indépendant des complications respiratoires. Les patients avec un VEMS préopératoire <30% présentaient une incidence de morbidité respiratoire atteignant 43%, alors que ceux avec un VEMS> 60% avaient un taux de morbidité de 12%. Licker et al ont confirmé que la meilleure valeur seuil du VEMS pour prédire les complications respiratoires était de 60%.

a.2. La scintigraphie pulmonaire :

La scintigraphie de ventilation-perfusion, qui fait partie des explorations effectuées en médecine nucléaire, permet l’évaluation séparée et quantitative de la fonction pulmonaire. Il n’existe pas de contre-indication absolue à sa réalisation. Son unique contre-indication relative est l’existence d’un shunt droit-gauche. Pour chaque poumon, une mesure quantitative du pourcentage de perfusion (scintigraphie de perfusion) et une mesure de la consommation d’oxygène (scintigraphie de ventilation) sont effectuées.

La scintigraphie pulmonaire est également utile pour calculer le VEMS postopératoire prévisible, qui correspond au produit du VEMS préopératoire par le pourcentage de perfusion du poumon restant .Le VEMS postopératoire prévisible a une bonne corrélation avec le VEMS mesuré plusieurs mois après l'intervention. Il est considéré comme un facteur prédictif indépendant de complications postopératoires, et de mortalité. Ainsi, il fait partie des critères d’opérabilité, et de la majorité des algorithmes décisionnels : on admet actuellement que des valeurs de ce paramètre inférieures à 40% doivent faire craindre un risque important de complications postopératoires et doivent amener à compléter le bilan préopératoire par la réalisation d’un test d’effort[28]

La formule généralement utilisée est alors :[28] VEMSpop = VEMS préopératoire × (1-C)

C : contribution du parenchyme à réséquer à la fonction totale = fraction (%) de la perfusion totale.

➤ Exemple : tumeur du lobe inférieur gauche, VEMS préopératoire : 2

000 ml , répartition scintigraphique de la perfusion: poumon droit, 60%; poumon gauche, 40%

– VEMS pop = 2 000 × (1 – 0,4) = 1 200 ml après pneumonectomie gauche

a.3 L'intérêt de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone(Dlco)

L'intérêt de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (Dlco) a été décrit par Ferguson et al, qui ont établi un lien entre la Dlco préopératoire et la morbidité et la mortalité après résection chez 237 patients.

Les patients ont été sélectionnés pour une chirurgie sur la base de l'évaluation clinique et de la spirométrie, mais pas sur le Dlco, qui a également été mesuré. Ils ont trouvé que la Dlco préopératoire non corrigée exprimée en pourcentage prédit comme ayant une corrélation plus élevée avec les décès postopératoires que le VEMS exprimé en pourcentage prédit, ou tout autre facteur testé. Dans cette étude, un Dlco de 60% prédit était associé à une mortalité de 25% et une morbidité pulmonaire de 40%.[31]

Le DLCO fournit une mesure de la sévérité de la maladie pulmonaire parenchymateuse

Avant le traitement chirurgical prévu du cancer du poumon, la fonction respiratoire du patient doit être évaluée. L’évaluation devrait commencer par des mesures du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) et de DLco (capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone). La pneumonectomie est possible lorsque le VEMS et le DLco sont supérieurs à 80% de la valeur prédite (pv). Si l'un de ces paramètres est <80%, un test d'effort avec mesure de VO 2max (consommation d'oxygène pendant l'effort maximal) doit être effectué. [34]

En plus d’être un bon prédictif des complications postopératoires immédiates, le DLCO est probablement le paramètre objectif le plus étroitement associé à la qualité de vie postopératoire. ppoDLCO, calculé de la même manière que VEMSppo, est un prédicateur fiable de la maladie pulmonaire. [29]

Des directives antérieures, publiées par l'American College of Chest Physicians (ACCP) en 2007 et publiées par la British Thoracic Society (BTS) en 2001, recommandaient seulement la spirométrie avec mesure du VEMS comme examen préliminaire. L'examen DLco n'a été recommandé que chez les patients présentant un VEMS réduit, une dyspnée post-exercice disproportionnée par rapport au VEMS ou une suspicion de pneumopathie interstitielle Les dernières directives incluent la mesure DLco dans l'examen de la fonction préliminaire, car de nombreuses études ont démontré que les taux réduits de DLco constituent un facteur de risque indépendant de mortalité accrue et de complications périopératoires, même chez les patients ayant un VEMS normal . Dans une vaste étude portant sur 872 patients candidats pour une résection pulmonaire, Brunelli et al . ont constaté une réduction des taux de DLco chez 508 patients (63%) avec un VEMS normal, ce qui a entraîné une augmentation

de la fréquence des complications périopératoires. C'est l'une des raisons de la recommandation de l'évaluation des DLco qui doit être effectuée systématiquement chez tous les candidats pour les résections pulmonaires parenchymateuses .[34]

Les tests d'effort doivent être effectués chez les patients avec VEMS ou DLco inférieur à 80% de la valeure prédictive.

Des algorithmes ont été réalisés par l’ERS et l’ACCP pour l’évaluation des patients avant une chirurgie avec des valeurs seuils de décisions différentes.

Un troisième algorithme est proposé par l’ACCP en 2013 avec d’emblée le calcul du VEMS pop et du DLCO pop et en deuxième intention, la réalisation d’épreuves d’effort (navette, escalier, VO2max). Au décours, le risque est stratifié en faible, modéré ou élevé

a.3 . La gazométrie :

La gazométrie artérielle à l’air ambiant est un examen du bilan préopératoire facile à réaliser et de bon rapport coût-efficacité. Elle donne des informations sur l’hématose préopératoire du patient (capnie, pression artérielle en oxygène saturation en oxygène et contenu artériel en hémoglobine). La plupart des études réalisées à ce jour ont montré que des valeurs préopératoires de PaCO2 supérieures à 45 mm Hg et de PaO2 inférieures à 90 mm Hg étaient de bons indicateurs du risque de complications pulmonaires postopératoires, mais ne doivent plus conduire à contre indiquer la chirurgie[35]